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第一節(jié) 心力衰竭

　　一、基本知識

　　(一)心力衰竭的基本病因及誘因

　　1、基本病因：記憶：前夫(前負荷)，后夫(后負荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。

　　(1)心肌收縮力減弱：冠心病最為常見

　　(2)后負荷(壓力負荷)增加：動脈壓力增高。如高血壓(體循環(huán)高血壓)、主動脈瓣狹窄(左心室后負荷)、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄(右心室后負荷)

　　記憶：后夫(后負荷)提(高血壓)刀宰(狹窄)肥(肺動脈高壓)羊

　　后負荷的原因：動脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。

　　(3)前負荷(容量負荷)增加：

　　1)心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全

　　2)左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。 3)伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量

　　負荷也必然增加。

　　記憶：關(guān)(關(guān)閉不全)心(先心病)前夫(前負荷)評(貧血)價(甲亢)

　　2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

　　3、發(fā)病的基本機制：心室重構(gòu)。記憶：新室重構(gòu)

　　(二)心功能分級

　　1、Killip分級(急性心梗用)：

　　Ⅰ級：無肺部啰音和第三心音;

　　Ⅱ級：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭

　　Ⅲ級：肺部啰音>1/2(急性肺水腫);

　　Ⅳ級：心源性休克(血壓小于90/60mmHg)

　　Killip分級記憶：1無2啰半;3腫4休克;

　　2、用NYHA分級(非急性心梗)：沒有心梗或者不是急性的就是NO心梗，為NYHA。

　　Ⅰ級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

　　【爬樓能爬頂樓】

　　Ⅱ級(心衰Ⅰ度)：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動(每天日常活動)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到3樓】

　　Ⅲ級(心衰Ⅱ度)：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務(wù)活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】

　　Ⅳ級(心衰Ⅲ度)：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】

　　NYHA分級記憶：一無二輕三明顯;四級不動也困難(不能平臥)

　　注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個癥狀。

　　二、慢性心力衰竭

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1、左心衰：

　　癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1)呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)和端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難可為首發(fā)癥狀(最早出現(xiàn))。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)。

　　2)咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3) 兩肺底濕啰音和喘鳴音;兩肺底常可聞及濕啰音(中小水泡音)和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進，舒張期S3奔馬律(心衰特有體征之一)

　　心源性哮喘(也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難)有高血壓史，禁用腎上腺素;支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡(抑制呼吸);氨茶堿兩者都可用。

　　2、右心衰：

　　(1)癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)體征：肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張;下垂性對稱性水腫(雙下肢)，右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律)。

　　右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。

　　左心衰的病人一般有高血壓病史，因為體循環(huán)高壓。

　　高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰

　　左心衰+右心衰=全心衰

　　3、全心衰：

　　左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時減輕。

　　(二)診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。

　　1、收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(shù)(EF)正常左室射血分數(shù)(LVEF)>50%，運動時至少增加5%;右心室射血分數(shù)(RVEF)應(yīng)>40%;

　　2、舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標是E/A【記憶：恩愛(E/A)舒服(舒張功能)】，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時E/A>1.2。 【E早A晚】

　　3、血漿腦利鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

　　4、心衰時，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進程和判斷預(yù)后的指標。

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