第二節 心律失常

　　心臟傳導系統：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。

　　正常心率起源于竇房結。稱為竇性心律。

　　一.病態竇房結綜合征(SSS)

　　1.持續而顯著的竇性心動過緩　<50次。

　　2.竇性停搏與竇房傳導阻滯

　　3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在

　　4.心動過緩-心動過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現。(心室率緩，心房率快)

　　臨床表現：頭暈、乏力、暈厥。

　　治療：無心動過緩相關癥狀(暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時，不論有無癥狀均應安裝永久起搏器。

　　二.竇性心動過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現，比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。

　　治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴重者用b受體阻滯劑(兩大缺點：誘發哮喘和抑制心肌)。如果有禁忌證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

　　三.竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的安裝起搏器。

　　四.室上性心動失常。發生在心室以上的。

　　1.房型提前收縮(房早)：

　　特點：P房早(有提前出現的P波，)。

　　治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

　　偶發的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發的需要治療。

　　2.房顫：

　　1)病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾病：風心病。

　　2)沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

　　3)房顫的心室率是大于150.

　　房顫最主要的并發癥：體循環栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。

　　房顫體征的3大特點：3大特點-------房顫(題眼，一一對應)

　　第1心音強弱不定;心室律絕對不規則;脈搏短絀(脈率小于心率);

　　房顫的心電圖特點：1.房顫p波看不見;F波形連成串。.F波頻率：350-600(記憶：3560)。

　　2.QRS波群正常，在V1導聯最為明顯。

　　3. 心室律絕對不規則;

　　治療：

　　1.急性房顫：3個月以內。

　　初次發作的房顫，短時間終止(24-48小時內)------無需藥物治療，觀察。

　　急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復律。

　　所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電復律

　　洋地黃中毒禁用電復律。洋地黃重度導致房顫用：苯妥英鈉和利多卡因。

　　洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復律。

　　2.慢性房顫：3個月以外。抵抗體循環栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

　　分類：陣發性;持續性;永久性;

　　1)陣發性：不需處理，預防復發，預防時控制心率。嚴重的減慢心率，可以用藥。

　　2)持續性：24-48小時(1-2天)。一般不能夠自動轉復為竇性心律，用藥物和電復律。

　　電復律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮(普羅帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出現房顫時);

　　電復律—出現時血流障礙。電復律之前要抗凝，用華法林或者肝素。

　　用INR(國際標準化率)來確定華法林的抗凝效果。

　　發生在48小時以上，在電復律前，要抗凝3周。如果轉復成功了，再用4周華法林。

　　記憶：朝三(3周)暮四(4周)。

　　INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的(朝三暮四)就是維持到這個數字。

　　抗凝藥中只要有華法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，再選肝素。

　　3)永久性房顫：治療--控制心室率和抗凝。

　　房顫控制心室率的標準：靜止：小于80;動態(運動)：小于90;輕微活動：小于100.

　　記憶：靜8動9輕10

　　心臟各瓣膜未見異常—孤立性房顫。排除風心病二狹。

　　3.陣發性室上速(室上速)：

　　發生在竇房結部位的心動過速為竇速

　　1)沒有誘因.

　　2)室上速的三大體征：心動過速突發突止;第一心音強度恒定;心室率絕對規則;

　　3.心電圖改變

　　室上速的心率規則在：170-190.

　　QRS波群規則，如果波群不正常(寬大畸形)為差異性傳導。

　　P波為逆行。

　　室上速心電圖由房早促發。

　　治療：刺激迷走神經;藥物治療;

　　1)刺激迷走神經;能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上速。

　　刺激迷走神經的方法：按摩頸動脈竇;valsalva動作，誘導惡心;將面部侵于冰水內。

　　2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用維拉帕米。也可以用洋地黃。

　　室上速合并預激綜合征治療：避免刺激迷走神經，不能用西地蘭和維拉帕米。最好用射頻消融(由旁路引發的折返性室上速首選)，沒有他用普羅帕酮(禁忌癥氣質型心臟病)。

　　3)電復律:適應癥并發了血流障礙。

　　預防室上速發作的最好方法：射頻消融

　　五.室性心律失常

　　1.室早

　　心電圖特點：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波。時間大于0.12秒。

　　記憶:室早一出現，周期必提前(QRS波群提前出線)，QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

　　治療：

　　1.沒有氣質型心臟病，偶發室早，無需治療，觀察。

　　2.心肌梗死并室早(室速，室顫)。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選B受體阻滯劑。

　　3.并發血流動力學障礙用電復律。

　　2.室速

　　病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發生率最高。

　　分類：分為持續性;非持續性;分界：30秒。大于30秒持續性。小于30秒非持續性。

　　時間小于30秒并且出現了血流動力學障礙了-----持續性室速。

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