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第一節：慢性阻塞性肺疾病

　　一、概述：需要了解慢阻肺的基本概念，掌握其為不完全可逆性的氣流受阻便可。

　　二、因其確切的病因并不是十分清楚，所以，對考試而言病因、發病機制和病理生理這部分并不作為重點，僅需要了解吸煙為重要的發病因素，其病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。

　　三、慢阻肺的初期臨床表現(例如咳嗽、咳白色粘液或漿液泡沫痰、喘息等)與支氣管炎較為相似，所以，其主要的診斷和鑒別診斷為實驗室檢查，尤其是肺功能檢查是重點，考試的時候也是重中之重。

　　四、治療主要掌握氧療的指征和糖皮質激素的適應癥，尤其是急性加重期的治療。

　　病程發展(一個軸)：吸煙→慢支→肺氣腫→COPD→肺動脈高壓→肺心病

　　慢支+肺氣腫=COPD

　　一、病因和發病機制

　　(一)慢支

　　1、外因：

　　吸煙：最常見，主要是支氣管杯狀細胞增生致粘液分泌增多;纖毛功能下降(黃濃痰)

　　感染：流感嗜血桿菌及肺炎球菌;簡稱：慢支感染球流感

　　理化;氣候;過敏(COPD與過敏無直接關系)、感染

　　2、內因：

　　自主神經功能失調：副交感神經亢進，氣道反應性增高;

　　呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA減少

　　(二)阻塞性肺氣腫

　　1、慢支炎癥使細支氣管部分阻塞，“氣體進多出少，只進不出”。

　　2、慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或縮閉，導致肺泡內殘氣量增加。

　　3、反復肺部感染和慢性炎癥

　　4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或異常。一般一提到異常，都是指低的。適用于其他病。

　　二、病理生理

　　1、慢支：早期主要為小氣道功能異常，特點：一大一低即閉合容積大，動態肺適應性降低。

　　COPD的最大特點：不完全性可逆的氣流受限(治療后不能完全緩解);支氣管哮喘是完全可逆的，兩者注意區別。

　　2、肺氣腫：呼吸功能主要表現為殘氣容積增加。

　　三、臨床表現

　　癥狀：慢性反復發作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性發作的特點：細菌感染時咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現喘息，常伴有哮鳴音。

　　☞題目中慢支病人出現黃色膿性痰表示慢支急性發作。

　　體征：并發肺氣腫時出現桶狀胸或者兩肺透亮度增加或者RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%，觸覺語顫減弱，叩診過清音。

　　四、輔助檢查

　　*殘氣量(RV)=深呼氣后肺內剩余的氣量。反映了肺泡靜態膨脹度，具有穩定肺泡氣體分壓的作用，

　　呼吸功能檢查

　　1、 慢支：FEV1/FVC(一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量)<70%(表明氣流受限不能確定是肺氣腫)，正常80%

　　2、 肺氣腫：RV/TLC(殘氣容積/肺總量)>40%

　　五、COPD的分型：a型：氣腫型(紅喘型)張大爺(老年人)愛(a)穿紅(紅喘)衣服，不穿紫衣服(無紫紺)。心功能正常(氧分壓，二氧化碳分壓正常)。

　　b型：支氣管炎性(紫腫型)

　　C型：其他。

　　六、診斷鑒別診斷

　　1、診斷：

　　(1)慢支：根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續三個月，連續兩年以上，排除其他原因“3+2=慢支”;每年持續不足三個月，但有明確的客觀檢查依據亦可診斷。

　　(2)肺氣腫：桶狀胸+兩肺透亮度增加

　　2、鑒別診斷：

　　(1)支氣管哮喘：一般無慢性咳嗽、咳痰史，發作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀;

　　(2)支擴：杵狀指+X線示卷發癥;

　　(3)肺結核;

　　(4)肺癌：痰脫落細胞檢查或經纖維氣管鏡檢查(金標準)

　　七、COPD的概念：指具有氣道阻塞特征的慢支和肺氣腫。氣道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。

　　八、并發癥

　　1、肺部急性感染;

　　2、自發性氣胸：患側胸部隆起，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側等，X線示氣胸征。肺不張是患側。

　　3、慢性肺心病：是肺氣腫的主要并發癥。

　　九、治療和預防

　　1、治療：

　　(1)穩定期治療：支氣管舒張藥(沙丁胺醇氣霧劑、異丙托溴銨(對抗迷走神經)等);茶堿類;糖皮質激素;祛痰藥;

　　(2)急性加重期治療：低流量吸氧，發生低氧血癥者可導管吸氧，濃度28~30%;吸氧濃度(%)=21+4*氧流量

　　2、預防：戒煙是預防COPD的重要措施

　　語顫增加：實變，梗死，空洞。

　　語顫減弱：氣多，水多，厚了，堵了。

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