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第七節 感染性心內膜炎

　　一、感染性心內膜炎

　　根據病程分為急性和亞急性，急性病原體主要為金葡菌，亞急性病原體主要為草綠色鏈球菌。(急金亞草)

　　一一對應(題眼)發熱+心臟雜言=感染性心內膜炎

　　二、自體瓣膜性心內膜炎

　　(一)常見致病菌

　　鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜性心內膜炎的65%和25%，急性者，主要為金葡菌，亞急性者，草綠色多見。

　　(二)臨床表現：

　　1、發熱：亞急性：小于39度。急性：高熱寒戰。

　　2、心臟雜音：急性者比亞急性者更易出現雜音強度和性質的變化，或出現新的雜音，瓣膜損害所致的新的或增強的雜音主要為關閉不全的雜音，尤以主動脈瓣關閉不全多見。

　　3、周圍體征

　　(1)淤點(出血點)：可出現與任何部位，以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜多見。

　　(2)指和趾甲下線狀出血。

　　(3)Janeway損害：手掌和足底處直徑1~4cm無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。

　　(4)Osler結節：為指(中指和食指)和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節，多見于亞急性者。

　　(5)Roth斑：為視網膜的卵圓形出血斑，其中呈白色，多見于亞急性感染。

　　4、動脈栓塞：最多見于腦栓塞。

　　5、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血、杵狀指。

　　(三)并發癥

　　1、心臟：心衰為最常見，主要由瓣膜關閉不全所致，動脈瓣(75%)、二尖瓣(50%)、三尖瓣(19%)

　　歌訣：三(三尖瓣)姨舅(19%)，再(主)氣我(75%)，你個2(二尖瓣)50(50%).

　　2、動脈栓塞：體循環栓塞的部位是腦，其順序為腦、心肌、脾、腎臟和四肢。腦栓塞多見。右心內膜炎或發生于左至右分流的先心病，肺栓塞多見。

　　3、細菌性動脈瘤：多見于亞急性者。受累動脈依次為：近端主動脈(主要的)、腦、內臟和四肢。 (歌訣：亞細亞)

　　(四)輔助檢查

　　1、血培養：首選檢查。確診方法。“金標準”。陽性率95%。確診出血培養多次陽性外還可有新出現的心臟病理性雜音即新的瓣膜關閉不全。

　　1) 對于未經治療的亞急性患者，應在第一日間隔1小時采血1次，共3次。次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。

　　2) 已用過抗生素者，停藥2~7天后采血。

　　3) 急性患者應在入院后3小時內，每隔1小時采血1次，共3次后開始治療，每次取靜脈血10-20毫升做需氧和厭氧培養，至少應培養三周。

　　2、超聲心動圖(UCG)：“銀標準”

　　1、經心超可診斷出50%的贅生物，可診斷出50%的贅生物，經食管超聲檢查敏感性高達95%以上�？梢詸z測出小于5mm的。贅生物≥10mm者，發生動脈栓塞的危險性大。未探及贅生物，不能排除感染性心內膜炎。

　　2、Duke診斷標準：2主項、1主項和3次項、5次項 均可確診感染性心內膜炎

　　(1)主要診斷標準：①兩次血培養陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌;

　　②心超發現贅生物，或新的瓣膜關閉不全

　　(2)次要標準：①基礎心臟病或靜脈濫用藥物史;

　�、诎l熱;

　�、垩墁F象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜淤點與Janeway損害;

　�、苊庖叻磻耗I小球腎炎、Osler結節、Roth斑及類風濕因子陽性;

　　⑤血培養陽性，但不符合主要診斷標準;

　�、扌某l現符合感染性心內膜炎，但不符合主要診斷標準。

　　(六)治療

　　1、抗生素治療(首選治療，最重要的治療)

　　用藥原則：

　　1)早應用，在連續送3-5次血培養后即可開始治療。

　　2)充分用藥，大劑量長療程。

　　3)靜脈用藥為主。

　　4)病原微生物不明時，急性者選用針對金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌的坑生素。

　　5)以分理處病原微生物選擇敏感坑生素。

　　(1)經驗型治療：急性者采用萘夫西林2g，加氨芐西林2g，或加慶大霉素每日160~240mg靜滴;亞急性者以PG為主(320~400萬U靜滴，4-6小時1次)或加慶大霉素每日160~240mg靜滴

　　(2)已知致病菌治療

　�、賹G敏感的細菌：首選PG，PG過敏可選頭孢曲松2g/d靜滴，或萬古霉素30mg/kg.d，分2靜滴，(24h最大量不超過2g);所有病例均至少用藥4周。

　　②對PG耐藥的鏈球菌：PG加慶大，萬古霉素;

　�、勰c球菌心內膜炎：PG加慶大;

　�、芙鹌暇捅砥て咸亚蚓�(甲氧西林敏感)：萘夫西林加苯唑西林;

　�、萁鹌暇捅砥て咸亚蚓�(甲氧西林耐藥)：萬古霉素治療4~6周，30mg/kg.d，分2靜滴

　�、尬覈嘤枚】ㄌ娲鷳c大。

　　亞急性感染性內膜炎主要發生于心臟瓣膜病患者，表現為發熱、心臟雜音、脾大、貧血。

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