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第九節 心包疾病和心臟損傷

　　一、病因：

　　我國目前最常見的急性心包炎的病因仍為：結核

　　二、臨床表現：

　　(一)纖維蛋白性心包炎

　　癥狀：心前區疼痛為主要癥狀;疼痛性質可尖銳，與呼吸運到有關，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;位于心前區客房射到頸部、左肩、左臂及左肩胛區，也可達上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

　　體征 ：心包摩擦音是纖維蛋白型芯保研的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層于臟層在心臟活動是相互摩擦而產生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發生與相關性，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊;多位于心前區，以胸骨左緣第3-4肋間最為明顯;座位是身體前傾、深吸氣或者將聽診器胸件加壓更容易聽到。心前區聽到心包摩擦音可作出纖維蛋白性心包炎的診斷。

　　一一對應(題眼)：心前區疼痛+心包摩擦音(抓刮樣)=纖維蛋白性心包炎

　　一一對應(題眼)：呼吸困難+心濁音界向兩側擴大=滲出性心包炎

　　一一對應(題眼)：Ewart陽性=滲出性心包炎

　　一一對應(題眼)：心音遙遠=滲出性心包炎

　　(二)滲出性心包炎(就是心包積液)

　　癥狀：呼吸困難，最突出癥狀

　　體征：五大聯癥

　　① 心濁音界向兩側擴大(最特異的)，呈絕對濁音。

　　② 包積液征(Ewart征)：即背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強和支氣管呼吸音。

　　③ ③Beck三聯征(心臟壓塞：短時間內出現過多的液體)：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠。 遲脈見于主狹，交替脈見于心衰。

　　④ 奇脈：吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg，甚至更多。

　　呼氣時100，吸氣時80，為奇脈。奇脈原因：于胸腔的負壓有關。

　　⑤ 呼吸困難，最突出癥狀。

　　三、輔助檢查：

　　1、X線檢查：對纖維蛋白型心包炎的診斷價值不大，對滲出性心包炎有一定價值，心臟向兩側擴大，呈燒瓶狀。尤其是肺部無明顯充血現象而心影明顯增大是心包積液的有力證據，可與心衰相區別。成人心包積液少于250ml、兒童小于150ml時，X線難以檢查出積液。

　　2、心電圖(ECG)：

　　①ST段弓背向下抬高(除aVR導聯以外AMI的ST段是弓背向上抬高。

　　②QRS低電壓(絕對值小于0.5mV)，大量積液時可見電交替

　　3、超聲心動圖(UCG):確診方法，對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠.

　　注意：心包穿刺術不是確診方法。

　　四、治療：

　　心包壓塞治療措施：穿刺放置心包引流管。

　　五、心包穿刺術：首選地處理措施。

　　1、指征：①判定積液性質和病原;

　　②有心臟壓塞時，抽液減輕癥狀;

　　③化膿性心包炎時，穿刺給藥。

　　目的：確定性質、減輕癥狀、穿刺給藥。

　　2、抽液量第一次不宜超過200ml，過多了造成肺水腫。以后再逐漸增到300~500ml。

　　心包穿刺的禁忌癥：主動脈夾層、凝血障礙。

　　心包穿刺以解除心臟壓塞癥狀和減輕大量滲液引起的壓迫癥狀。

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