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第三節支氣管哮喘

　　一、概述

　　支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥(本質)，易感者對各種激發因子具有氣道高反應性，并可引起氣道狹窄臨表為反復發作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現廣泛多變的可逆性氣流受限。

　　二、病因和發病機制

　　1、病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響。

　　2、發病機制：

　　(1)免疫-炎癥機制：有關的受體:IgE。氣道慢性炎癥是哮喘的本質。

　　(2)神經機制：支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經張力亢進有關。

　　(3)氣道高反應性：氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制。

　　三、臨床表現

　　1、癥狀：

　　發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽為主要癥狀;嚴重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。在夜間及凌晨發作加重。可逆性氣流受限(治療可恢復，自行可恢復)

　　咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀;特點：日輕夜重。

　　運動型哮喘則多于運動時出現胸悶、咳嗽和呼困。

　　2、肺部聽診：哮鳴音、寂靜胸(寂靜胸為輕度或重度哮喘發作表現)

　　四、實驗室和其他檢查

　　4.痰液檢查：嗜酸性粒細胞增多。

　　5.肺功能檢查。

　　1.支氣管舒張實驗(金標準)：陽性---就是哮喘。FEV1增加>=12%，且其絕對值>=200ml，為舒張試驗陽性。支氣管舒張試驗(BDT)：測定氣道氣流受限的可逆性，服用β2-受體激動劑較用藥前FEV1增加>=12%，且其絕對值>=200ml，為舒張試驗陽性，

　　2.支氣管激發試驗(BTP)(銀標準)：激發試驗陽性：FEV1下降>=20%

　　3.血氣分析。分兩類：

　　急性發作：氧分壓降低，呼吸加快，二氧化碳下降。導致呼堿(血氣分析)。

　　嚴重哮喘：氧分壓降低，呼氣性呼吸困難，二氧化碳滯留，導致呼酸。合并代酸(氧分壓降低)。

　　確診首選支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗

　　3、X-ray：哮喘發作期可見兩肺透亮度增加，并發呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。

　　4.特異性變應原的檢測：IgE增高。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　支氣管哮喘分急性發作期和非急性發作期(慢性持續期)

　　1、急性發作期分度(列幾項做題常用的指標，其余見書)

　　臨床特點輕度中度重度危重

　　1.脈率(次/分)<100100~120>120慢或不規則

　　2.奇脈無可有常有無

　　3.精神狀態可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁

　　輔助呼吸肌活動和三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動

　　2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別(注意區別)：難于鑒別用氨茶堿。

　　(1)可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿

　　(2)只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素(或異丙腎)

　　(3)只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡(抑制呼吸，降低心肌耗氧量)

　　異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強，反復應用可因受體的生理性向下調節而產生耐藥性，止喘療效下降，同是對體內腎上腺素等舒張支氣管的作用產生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復用于支氣管哮喘病人。

　　3.支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的鑒別：兩肺布滿哮鳴音對b2受體激動劑受體反應好。

　　4、支氣管哮喘可并發：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等

　　六、治療與預防

　　1、脫離變應原

　　2、藥物治療：支氣管舒張藥(β2-受體激動劑，是緩解哮喘急性發作癥狀的首選藥)、控制哮喘發作藥

　　(1)支氣管舒張藥：短效的β2-受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)、長效的β2-受體激動劑(沙美特羅)、抗膽堿藥(異丙托溴銨)、茶堿類(氨茶堿)，安全有效濃度：6-15微克/毫升。

　　(2)控制哮喘發作藥：是治療哮喘氣道炎癥的藥物。

　　糖皮質激素是當前控制哮喘發作最為有效(不是最好的方法)的藥物;

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法

　　布地奈德，不良反應最小;

　　長期使用激素不是治療哮喘的最好方法。

　　白三烯(LT)調節劑：曲尼司特，扎魯司特;

　　其他(酮替酚，氯雷他定)

　　色甘酸鈉：非糖皮質激素抗炎藥，可預防哮喘發作，不能作為治療藥。

　　3、正壓機械通氣指征：

　　(1)呼吸表淺有暫停現象;

　　(2)神志不清或昏迷;

　　(3)充分氧療后PaO2<60mmHg;

　　(4)PaCO2>5060mmHg。

　　支氣管哮喘急性發作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。

　　輕度--間斷吸入糖皮質激素。不能控制口服β2-受體

　　中度--規則吸入糖皮質激素。可以口服獲知靜滴β2-受體，必要時靜滴。

　　重度--靜脈滴注糖皮質激素。持續吸入β2-受體

　　有2型呼衰(兩個指標不正常，二氧化碳儲留)，--機械輔助通氣(呼吸機)。

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