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§6 急性腎衰竭

　　急性腎衰竭(acufe renal failure)是指由于各種病因引起腎功能在短期內(數小時或數天)、急驟下降的臨床綜合癥，其血肌酐平均每日增加44.2～88.4μmol/L。

　　(一)病因和發病機制

　　急性腎小管壞死主要有缺血和腎毒素兩大類，缺血所致急性腎小管壞死的發病機制，主要有以下解釋：

　　1.腎血流動力學異常主要為腎血漿流量下降，腎內血流重新分布表現為腎皮質血流量減少，腎髓質充血等。

　　2.腎小管上皮細胞代謝障礙主要為缺氧所致。

　　3.腎小管上皮脫落，管腔中管型形成。

　　①急性腎小管壞死。

　　②腎小球和腎小管疾病。

　　③急性腎間質病變。

　　④腎前性因素(血容量不足，心排血量減少)和腎后性因素(腎結石腫瘤腎積水)等也可造成急性腎衰。

　　(二)臨床表現

　　分為少尿型和非少尿型。少尿型典型過程，表現有原發疾病，急性腎功衰竭引起的代謝系亂和并發癥三方面。

　　1.少尿期一般持續5～7天。

　　(1)尿量常明顯減少<400mL/d為少尿，<100mL/d為無尿。(考生須牢記)。

　　(2)系統癥狀①消化系統癥狀出現最早，常有厭食、惡心、嘔吐，嚴重者消化道出血，少數可出現肝功能衰竭、黃疸等，為預后不良征象。②由于體內水分過多，出現氣促、端坐呼吸、肺濕性啰音等心力衰竭表現，血壓可高可低。③肺部可發生急性呼吸窘迫綜合征。④神經系統癥狀表現為性格改變、神志模糊、定向障礙、昏迷、抽搐等。⑤嚴重急性腎衰竭可有出血傾向，可表現為彌散性血管內凝血(DIC)。

　　(3)生化及電解質異常血肌酐、血尿素氮上升，酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥。

　　(4)心血管系統：高血壓、心衰、心律失常，心包炎等。

　　2.多尿期持續1～3周，尿量可達3000～5000mL，尿比重常偏低。(為什么尿比重偏低，考生應理解)。

　　少部分患者可出現脫水、血壓下降。系統癥狀大多逐漸減輕，易出現各種感染并發癥。

　　3.恢復期腎功能基本恢復正常，尿量正常或偏多。有不同程度營養不良，尿比重有所提高，內生肌酐清除率常偏低。腎小球濾過功能在3～12個月內恢復正常。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　一旦發現患者尿量突然明顯減少，腎功能急劇惡化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)時，即應考慮急性腎衰竭的可能，特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應用對腎臟有毒性的藥物等情況時，更應高度警惕。在確定為急性腎衰竭后，應按下面次序鑒別其次：腎前性、腎實質性、腎后性。

　　1.病史與體征發病前當有攝入過少、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎，或有休克、交感神經過度興奮等背景時，并且體檢發現皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應首先考慮為腎前性急性腎衰竭。

　　2.尿液診斷指標檢查包括比重、尿滲透濃度、尿滲透濃度/血滲透濃度、尿鈉、尿/血尿素氮或尿/血肌酐、腎衰指數以及鈉排泄分數等，對腎前性急性腎衰竭和急性腎小管壞死的診斷及鑒別診斷有幫助。

　　3.影像學檢查包括B超、腎區腹部平片、CT、尿路造影、放射性核素掃描等，有時常需配合膀胱鏡、逆行腎盂造影或靜脈腎盂造影等檢查結果來判斷。

　　4.腎穿刺使用于可以完全排除腎前、腎后性引起的急性腎衰竭，而腎內病變不能明確者，特別是各型急進性腎炎、血管炎、溶血尿毒癥綜合征以及急性間質性腎炎等。

　　(四)治療

　　1.少尿期的治療重點為調節水，電解質酸堿平衡，控制氮質潴留，給予足夠營養和治療原發病。

　　(1)預防及治療基礎病因主要采取糾正全身循環血流動力學障礙，以及避免應用和處理各種外源性或內源性腎毒性物質兩大類措施。

　　(2)營養療法口服補充營養成分，對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養療法。

　　(3)控制水、鈉攝入應按照“量出為入”的原則補充入液量。在有透析支持的情況下，可適當放寬入液量。

　　(4)高鉀血癥的處理最有效方法為血液透析或腹膜透析。血鉀輕度升高(5.2～6.0mmol/L)僅需密切隨訪，嚴格限制含鉀藥物和食物的攝入，并使用陽離子交換樹脂。當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為QRS波增寬等明顯的變化時，則需馬上采取緊急措施。具體包括：①在心電圖監護下，予10%葡萄糖酸鈣10～20mL稀釋靜脈慢推注;②5%碳酸氫鈉靜脈滴注，尤其適用于伴有酸中毒的患者;③靜脈注射50%葡萄糖水加普通胰島素④乳酸鈉靜脈注射;⑤透析療法適用于以上措施無效和伴有高分解代謝的急性腎衰竭患者，后者尤以血液透析治療為宜。還有積極控制感染，消除病灶及壞死組織等措施。

　　(5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分攝入即可。如出現定向力障礙、抽搐、昏迷等水中毒癥狀，則需予高滲鹽水滴注或透析治療。

　　(6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補充足夠熱量，減少體內組織分解，代酸并不嚴重。高分解代謝型往往酸中毒發生早，程度嚴重。可根據情況選用5%碳酸氫鈉治療，對于頑固性酸中毒患者，宜立即進行透析治療。

　　(7)低鈣血癥、高磷血癥的處理出現癥狀性低鈣血癥，可臨時予靜脈補鈣。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠。

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