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第七節：肺結核

　　一、結核病的發生與發展

　　原發綜合征是指既有原發病灶，又有因原發病灶中的結核分枝桿菌沿著肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結而引起的淋巴結腫大。

　　二、臨床表線

　　1、癥狀：全身結核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲不振和體重減輕等，育齡女性可有月經不調或閉經。主要呼吸道癥狀為咳嗽、咳痰和咯血(不是反復咯血)。

　　肺結核--低熱、盜汗，咳嗽、咳痰和咳血。首選檢查：x線。

　　腎結核--低熱、盜汗，尿血。

　　2、體征：觸診語顫增強、叩診呈濁音。

　　三、輔助檢查

　　1、胸片：肺結核首選(簡單經濟方便快捷)檢查，也是早期診斷方法。

　　2、年齡不能作為原發性和繼發性肺結核的區別依據。

　　3、痰結核分支桿菌檢查：確診或者最好--痰找結核桿菌

　　4、痰結核菌素試驗(PPD)：注射48~72小時后測量記錄結果：硬結直徑<=4mm為陰性(-); 5~9mm為一般陽性(+)，10~19mm為中度陽性(++)，>=20mm或<20mm，但有水泡或壞死為強陽性(+++)。PPD選項里有永遠不選，但題干中提到PPD是陽性一定診斷為肺結核。

　　四、診斷標準

　　分5型：原發性肺結核、血行播散性肺結核、浸潤性肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、結核性胸膜炎

　　1、原發性肺結核(Ⅰ型)：

　　(1)包含原發綜合征和胸內淋巴結結核，多見于少年兒童。

　　(2)胸片示啞鈴型(特點)陰影，即原發病灶(位于上葉底部、下葉上部)(記憶：樓板)、引流淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，形成典型的原發綜合征。

　　2、血行播散性肺結核(Ⅱ型)：最常合并結核性腦膜炎;X線胸片和CT檢查開始為肺紋理重，在癥狀出現兩周左右可發現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結節陰影(特點)。

　　最容易并發腦膜炎。

　　3、繼發性肺結核：多發生在成人，X線多樣性，好發在上葉尖后段和下葉背段。

　　(1)浸潤性肺結核(Ⅲ型)：為成人繼發性肺結核最常見的類型，多發生在肺尖和鎖骨下;X線表現為小片狀或斑點狀陰影，可融合形成空洞。特點：x線云霧狀改變。

　　(2)慢性纖維空洞型肺結核(Ⅳ型)：流行病學意義是結核病菌重要的社會傳染源;病灶呈纖維厚壁空洞、肺門太高和肺紋理呈垂柳樣;特點：傳染性最強。x線后壁空洞。垂柳癥(像患者移位)。氣胸向健側移位。大葉性肺炎不移位。

　　(3)結核球：病灶直徑在2~4cm之間，多小于3cm，內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，伴有衛星灶;

　　(4)干酪樣肺炎：屬于繼發性浸潤性肺結核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞。

　　4、結核性胸膜炎(Ⅴ型)

　　注意：原發性肺結核和及發型肺結核的區別：原發伴肺門淋巴結腫大，繼發的不腫大!

　　五、治療和預防原則及措施

　　1、原則：早期、規律、全程、適量、聯合。“聯合”是為了提高療效，防止耐藥。

　　2、常用抗結核藥物：

　　(1)異煙肼(INH，H)：

　　計量：成人劑量每日300mg，頓服;

　　作用機理：抑制DNA與細胞壁的合成。

　　不良反應為周圍神經炎，VB6對癥治療。

　　(2)利福平(RFP、R)：

　　計量：成人劑量為每日8~10mg/kg，體重在50kg及以下者450mg，50kg以上者為600mg，頓服;利福平是廣譜抗生素既能治療結核，又能治療麻風。

　　(3)吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反應主要為高尿酸血癥，故痛風病人禁用。

　　(4)乙胺丁醇(EMB、E)：不良反應為球后視神經炎。區別于123.不是殺菌，是抑菌藥。

　　(5)鏈霉素(SM、S)：對巨噬細胞外堿性環境中的TB有殺菌作用;不良反應為耳毒性、腎毒性和前庭功能損害。

　　3、初治涂陽肺結核治療方案：分每日和間隙用藥方案兩種：

　　(1)每日用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服2個月;②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫：2HRZE/4HR

　　(2)間隙用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個月;②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個月。簡寫：2H3R3Z3E3/4H3R3

　　4、對癥治療

　　(1)小咯血，多以安慰患者、消除緊張、患側臥位(防止病灶擴散)、休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等藥物止血。

　　(2)大咯血，先用垂體后葉素5~10U加入25%GS 40ml中緩慢靜滴，一般15~20分鐘，然后將垂體后葉素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度靜滴。

　　(3)在大咯血時，患者突然停止咯血，并出現呼吸急促、面色蒼白、口唇發紺、煩躁不安等癥狀時，常為咯血窒息，應及時搶救。置患者頭低足高45°的俯臥位，同時拍擊健側背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。有條件可氣管插管等。

　　5、 控制預防措施：盡早發現并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項主要措施。

　　注意：

　　1.控制預防結核病的根本措施是治愈病人。

　　2. 乙胺丁醇(EMB、E)：是抑菌藥。---------------3個E.

　　3.血沉：男：0—15血沉升高為肺結核活動期。

　　女：0----20

　　4. 吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛風病人禁用-----------打屁股疼

　　5.聯合用藥目的防止耐藥性。

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