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第十一節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥與多器官功能障礙綜合征

　　一、急性肺損傷(ALI)與急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1、病因：

　　(1)原發(fā)因素：重癥肺炎。

　　(2)繼發(fā)因素：包括嚴(yán)重休克、感染中毒癥、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。

　　2、發(fā)病機(jī)制：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮和肺泡損害，發(fā)病的根本原因：肺間質(zhì)肺泡水腫;并可造成肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙。導(dǎo)致頑固性低氧血癥。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　早期表現(xiàn)為呼吸窘迫，并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。呼吸窘迫不能用通常的吸氧改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心衰)解釋。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　動(dòng)脈血?dú)夥治?/P>

　　肺氧合指數(shù)(PaO2/FO2)：目前臨床最常用、最重要的診斷依據(jù)。

　　PaO2/FO2(動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度)降低是診斷ARDS必要條件。正常值400~500，ARDS≤200可以認(rèn)為是ARDS。

　　(四)診斷

　　進(jìn)行性呼吸困難。

　　(五)治療

　　1、原發(fā)病的治療

　　2、機(jī)械通氣：主要采用呼氣末正壓(PEEP) 做題時(shí)，碰到ARDS的治療見PEEP必選。

　　3、液體管理：為減輕肺水腫，需合理限制液體入量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺的相對(duì)“干”。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體入量<出量。

　　二、呼吸支持技術(shù)

　　氧療：對(duì)于成年患者，特別是慢性呼衰患者，PaO2<60mmHg是公認(rèn)的氧療指征。而對(duì)于ARDS患者，指征應(yīng)放寬，具體方法有：

　　Ⅰ型呼衰 可予較高濃度吸氧(>=35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2達(dá)90%以上;

　　Ⅱ型呼衰 應(yīng)予低濃度(<35%)持續(xù)吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或以上。

　　三、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)

　　(一)SIRS：機(jī)體對(duì)不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨表中的2項(xiàng)：

　　①體溫>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸急促、頻率>20次/分、PaCO2<32mmHg;④WBC>12*109/L或<4*109/L。

　　(二)MODS

　　1、定義：MODS是SIRS的進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)不包括原發(fā)病的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以致在無干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。

　　表現(xiàn)為：ARDS、ARF、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍等

　　誘發(fā)因素有細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng);組織缺血一再灌注損傷等。(生長(zhǎng)因子不能誘發(fā)MODS)

　　MSOF：MODS不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭。

　　2、 發(fā)病基礎(chǔ)與機(jī)制：在原有疾病(冠心病、肝硬化、慢性腎病、SLE、DM、以及應(yīng)用免疫抑制劑治療與

　　營(yíng)養(yǎng)不良等)上，遭受急性損害，更易發(fā)生MODS。

　　3、治療：積極治療首發(fā)的疾病。

　　(三)休克

　　按血流動(dòng)力學(xué)改變分：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。

　　注意：

　　1. 原有疾病包括糖尿病，冠心病，肝硬化，慢性腎病，SLE,燒傷，免疫抑制劑。

　　2.PEP就是呼吸末正壓通氣

　　3. MSOF是MODS升級(jí)版。一回事。

　　4.非典型肺炎-----吸氧無效，用呼吸機(jī)。

　　5.ARDS---入量小于出量。

　　6. 肺毛細(xì)血管契壓增加導(dǎo)致肺淤血。和ARDS無關(guān)。

　　7.逐漸憋氣=進(jìn)行性呼吸困難。

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