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第二十一單元 額外心音

　　考生需要掌握心臟瓣膜聽診區定位和額外心音的聽診特點及臨床意義。其中前者屬于基礎內容，考生必須掌握;后者是最易出現考題的地方，應掌握部分內容。

　　*一、心臟瓣膜聽診區定位

　　1.心尖部(二尖瓣區)：第5肋間左鎖骨中線稍內側。

　　2.肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間。

　　3.主動脈瓣區：胸骨右緣第2肋間。

　　4.主動脈瓣第二聽診區：胸骨左緣第3、4肋間。

　　5.三尖瓣區：胸骨體下端左緣或右緣。

　　二、產生機制及類型

　　1.舒張期額外心音

　　(1)奔馬律

　　①舒張早期奔馬律：由于舒張期心室負荷過重，心肌無力減低，心室壁順應性減退，在舒張早期心房血液快速注入心室時，引起已過度充盈的心室壁產生振動所致，也稱室性奔馬律。

　　②舒張晚期奔馬律：由于舒張末期左心室壓力增高和順應性降低，左房為克服來自心室的充盈阻力而加強收縮所致，也稱房性奔馬律。

　　③重疊奔馬律：當同時存在舒張早期奔馬律和舒張晚期奔馬律時，聽診呈四個音響，宛如火車頭奔馳時輪機發出的聲音，也稱四音律。

　　(2)開瓣音：二尖瓣狹窄時，出現在S2后0.07 S，由于舒張早期，血液白左房快速經過狹窄的二尖瓣口流入左心室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動，產生拍擊樣聲音。

　　(3)心包叩擊音：縮窄性心包炎時，在S2后約0.1s出現的一個較響的短促聲音，由于心包增厚，粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動產生的聲音。

　　(4)腫瘤撲落音：出現在S2后0.08～0.12s，帶蒂的心房黏液瘤(多在左心)于舒張期隨血流進入左心室，碰撞房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張而產生振動所致。

　　2.收縮期額外心音

　　(1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音，出現在S1后0.05～0.07s，主動脈、肺動脈由于某種原因擴張或壓力增高，在左右心室射血時張力突然升高發生振動，當存在主、肺動脈瓣狹窄而瓣膜活動尚好時，在左右心室射血起始時瓣膜凸向主、肺動脈，而產生振動所致。

　　(2)收縮中、晚期喀喇音：出現于Sl后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音，由于二尖瓣后葉(多見)或前葉在收縮中、晚期凸入左房，引起“張帆”聲響，也可由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產生振動所致。

　　3.醫源性額外心音

　　(1)人工起搏音：為置入人工心臟起搏器的電極引起，發生于Sl前，呈高調，短促帶喀喇音性質，在心尖區及胸骨左緣第4、5肋間清晰。

　　(2)人工瓣膜音：為置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關閉時瓣膜撞擊金屬支架所致。

　　三、聽診特點及臨床意義

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