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第二十二單元 心臟雜音

　　本單元內容多而繁瑣，可以提煉出很多的知識點，是很重要的一個考點。考生需要掌握主要心臟瓣膜聽診區的定位，以及各瓣膜區常見雜音的聽診要點及臨床意義。

　　一、主要類型

　　1.按心動周期分為收縮期雜音、舒張期雜音、連續性雜音。

　　2.按性質分為吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器聲樣、樂音樣等。

　　**二、產生機制

　　正常人血液在血管內流動時呈層流狀態，不產生聲音。雖有少量湍流，但產生的聲音微弱不會傳出血管和心腔之外。心臟雜音是由于某些原因血液在心臟和大血管中流動過程中發生激流和漩渦沖擊附近組織機構引起振動而產生的，血流發生激流和漩渦的常見原因有以下幾個方面。

　　1.血流速度加快：血流速度越快，越容易產生漩渦，、雜音也越響;即使在沒有瓣膜病變的情況下，如正常人劇烈運動、發熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進時，也可產生雜音(2000)。

　　2.狹窄：瓣膜口狹窄或大血管有狹窄處，或由于心臟或大血管擴張所產生的瓣膜口相對狹窄。

　　3.瓣膜關閉不全：使血液反流，發生激流和漩渦，產生雜音。

　　4.異常血流通道：在心臟內或大血管問有不正常的通路，如室間隔缺損、動脈導管未閉、動靜脈瘺等。血流經異常通道分流，形成漩渦產生雜音。

　　5.心腔內漂流物或異常結構：斷裂的腱索及破碎、翻轉或有贅生物附著的瓣膜干擾正常血流所致。

　　6.動脈瘤：血流自正常的動脈管腔流經擴張部位時產生。

　　*三、聽診要點

　　1.最響部位：與病變部位、血流方向和介質有關。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變。心臟其他部位的病變或心臟附近的大血管病變所產生的雜音，亦因病變部位不同而聽診部位不同，如胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先應想到室問隔缺損;胸骨左緣第2、3肋間有連續性機器樣粗糙雜音，應想到動脈導管未閉。

　　2.時期：同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現，提示二尖瓣關閉不全;在舒張期出現，則提示二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄的雜音，出現在舒張中、晚期，二尖瓣關閉不全的雜音占據整個收縮期甚至可遮蓋第一心音，稱全收縮期雜音;主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄的雜音常為收縮中期雜音，主動脈瓣關閉不全的雜音則在舒張早期出現。

　　3.性質：臨床上常以生活中的類似聲音來形容雜音性質，如吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。此外，還可按音調高低進一步分為柔和、粗糙兩種。一般而言，功能性雜音常較柔和，器質性雜音多較粗糙。吹風樣雜音常見于二尖瓣區和肺動脈瓣區，一般呈高調;柔和的吹風樣雜音常為功能性雜音;典型的粗糙的吹風樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關閉不全;隆隆樣雜音為低調，心尖區舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征：嘆氣樣雜音見于主動脈瓣區，為主動脈瓣關閉不全的特點;機器樣雜音主要見于動脈導管未閉，雜音如機器轉動聲樣粗糙;樂音樣雜音為高調、具有音樂性質的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內膜炎等。

　　4.傳導：雜音可沿血流方向或經周圍組織傳導，雜音越響，傳導越廣。二尖瓣關閉不全時收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區傳導，狹窄時舒張期雜音較局限;主動脈瓣狹窄時收縮期雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導，關閉不全時舒張期雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達心尖;三尖瓣關閉不全時收縮期雜音可傳至心尖部，三尖瓣狹窄少見，其雜音亦可傳導至心尖部(2000)。

　　5.強度

　　(1)影響因素.

　　①狹窄程度：一般來說狹窄越重，雜音越強，但極度狹窄時，通過的血流極少，則雜音反而減弱或消失。

　　②血流速度：速度越快，雜音越強。

　　③壓力階差：狹窄口兩側壓差越大，雜音越強。

　　④心肌收縮力：心力衰竭時，心肌收縮力減弱，雜音減弱，心力衰竭糾正后，收縮力增強，壓力階差增大，雜音增強。

　　(2)雜音形態

　　①遞增型雜音：雜音開始較弱，逐漸增強，如二尖瓣狹窄時舒張期隆隆樣雜音。

　　②遞減型雜音：雜音開始較強以后逐漸減弱，如主動脈瓣關閉不全時舒張期嘆氣樣雜音。

　　③遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音開始較弱，逐漸增強又逐漸減弱，如主動脈瓣狹窄時收縮期雜音。

　　④連續性雜音：雜音由收縮期開始(S1后)逐漸增強，至S2時達最高峰，在舒張期逐漸減弱，直至下一心動周期的S1前消失。其形態實際上是一個跨越收縮期和舒張期的大菱形雜音。菱峰在S2處，如動脈導管未閉時的雜音。

　　⑤一貫型雜音：雜音的強度始終保持大體一致，如二尖瓣關閉不全時的收縮期雜音。

　　6.體位、呼吸的運動對雜音的影響

　　(1)體位改變：左側臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯;前傾坐位時，易聞及主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣雜音;仰臥則二尖瓣、三尖瓣與肺動脈瓣關閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全及肺動脈瓣關閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。

　　(2)呼吸的影響：深吸氣時，胸腔負壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關的雜音(如

　　三尖瓣和肺動脈瓣狹窄與關閉不全)增強。深呼氣時，胸腔內壓上升，回心血量減少，經瓣膜產生的雜音一般都減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強。

　　(3)運動的影響：使心率增快，心搏增強，在一定范圍內雜音亦增強。

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