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§2 糖尿病(diabetes mellitus)

　　是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常。久病可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織的慢性進行性病變，引起功能缺陷及衰竭。病情嚴重或應激時發生急性代謝紊亂，例如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。一般以為遺傳和環境均起作用。臨床上分Ⅰ型(胰島素依賴型)和Ⅱ型(非胰島素依賴型)。

　　(一)臨床表現

　　1.代謝紊亂癥侯群“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。Ⅰ型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴重。Ⅱ型患者多數起病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者起病后也會體重減輕。患者可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變至視力模糊。

　　2.并發癥和(或)伴發病

　　(1)急性并發癥

　　1)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

　　2)感染，常發生癤、癰等皮膚化膿性感染，反復發生，泌尿道感染以腎盂腎炎和膀胱炎最常見。腎乳頭壞死是嚴重的并發癥。

　　(2)慢性并發癥

　　1)大血管病變主要是大、中動脈粥樣硬化。大、中動脈粥樣硬化主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。大血管疾病的危險性與LDL，VLDL正相關，與HDL2ch水平負相關。胰島素性激素，生長激素，兒茶酚胺等也參與動脈粥樣硬化的發生發展。肢體外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病變為主，表現為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足導致肢體環疸。

　　2)微血管病變微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現在視網膜、腎、神經、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網膜病為重要。山梨醇代謝增強，生長激素過多，血流動力學改變，2.3～DPG等與微血管病變有關。

　　①糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化癥是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。糖尿病腎病的發生發展可分為五期：①I期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內壓增加。良好治療也使病變回復正常。②Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數在正常范圍，或呈間歇性增高(如運動后)③Ⅲ期：早期腎病，出現微量白蛋白尿。即AER持續在加15～200μg/min，(正常人<10μg/min。)④Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相當于尿蛋白總量>0.5g/24h，腎小球濾過下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。⑤V期：尿毒癥，多數腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。嚴格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發生。減少蛋白質攝入量對早期腎病及腎功能不全的處理均有利。抗高血壓治療可延緩腎小球濾過率的下降速度，早期腎病應用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑可減輕微量白蛋白尿。

　　②糖尿病性視網膜病變按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，出血為非增殖型病變;Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出;Ⅲ期：出現棉絮狀軟性滲出;以上3期(Ⅰ～Ⅲ)為背景性視網膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血;V期：機化物增生;Ⅵ期：由于血凝塊機化，纖維組織牽拉，繼發性視網膜脫離，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期為增殖性視網膜病變(PDR)。新生血管出現為主要標志。嚴格控制糖尿病是防治視網膜病變的基本措施，應用口服降糖藥的患者，若視網膜病變進展迅速或已進入增殖期，應改用胰島素治療。

　　③心臟微血管病變和心機代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱為糖尿病心肌病，可誘發心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。

　　3)神經病變(很重要考點：DM神經病變有哪些特征?)主要是微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨床上先出現肢端感覺異常，分布呈襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。后期可有運動神經受累，出現肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓肌萎縮多見于足小肌肉和大腿肌。自主神經病變也較常見，并可較早出現，影響胃腸、心血管、泌尿系統和性器官功能。臨床表現有瞳孔改變(縮小且不規則、光反射消失、調節反射存在)和排汗異常(無汗、少汗或多汗)，胃排空延遲、腹瀉(飯后或午夜)、便秘等胃腸功能失調，體位性低血壓、持續心動過速、心搏間距延長等心血管自主神經功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陰莖勃起功能障礙等。

　　4)眼的其他病變黃斑病、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。

　　5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神經病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疸等病變，統稱為糖尿病足。(名詞解釋，什么是糖尿病足?)由于神經營養不良和外傷的共同作用，可引起營養不良性關節炎(Charcot關節)，好發于足部和下肢各關節，受累關節有廣泛骨質破壞和畸形。

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