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§3 庫欣綜合癥

　　庫欣綜合癥為各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素(主要是皮質醇)所致病癥的總稱，其中最多見者為垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌亢進引起的臨床類型，稱為庫欣病(Cushing disease)。以滿月面，多血貌、向心肥胖，皮膚紫紋，高血壓、骨質疏松等為主要表現。

　　(一)病理生理和臨床表現

　　臨床表現主要由于皮質醇分泌過多，引起代謝障礙和對感染抵抗力降低所致。

　　1.脂肪代謝障礙面部和軀干脂肪堆積(向心性肥胖)。患者面如滿月，胸、頸、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪轉移，四肢顯得相對瘦小與面部，軀干肥胖形成明顯對比。向心生肥胖的發生機制由于皮質醇一方面動員脂肪，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，同時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞，抑制脂肪的合成;另一方面又促進糖異生，使血糖增高，興奮胰島素分泌而促進脂肪合成，因此，皮質醇增多癥時脂肪動員和合成都受到促進，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。

　　2.蛋白質代謝障礙大量皮質醇促進蛋白質分解，抑制蛋白質合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脫氨，提供糖異生原料。機體處于負氮平衡狀態。臨床上出現蛋白質過度消耗的現象;皮膚菲薄，毛細血管脆性增加，輕微的損傷即可引起瘀斑。在腹下側、臂部、大腿等處，因脂肪沉積，皮膚彈性纖維斷裂，可通過菲薄的皮膚透見微血管的紅色，形成典型的紫紋。(很特異的表現)。病程較久者肌肉萎縮，骨質疏松，脊椎可發生壓縮畸形，身材變矮，有時呈佝僂、骨折。兒童患者生長發育受抑制。

　　3.糖代謝障礙大量皮質醇促進肝糖原異生，并拮抗胰島素的作用，減少外周組織對葡萄糖的利用，肝葡萄糖輸出增加，引起葡萄糖耐量減低，部分患者出現類固醇性糖尿病。

　　4.電解質紊亂大量皮質醇有潴鈉、排鉀作用。明顯的低鉀堿中毒多見于腎上腺皮質癌和異位ACTH綜合征。

　　5.大血管病變高血壓常見，大量皮質醇，去氧皮質酮增多可為原因。患者血漿腎素濃度增高，從而催化產生較多的血管緊張素Ⅱ，引起血壓升高。常伴有動脈硬化和腎小動脈硬化。患者易發生動靜脈血栓，使心血管并發癥發生率增加。

　　6.對感染抵抗力減弱長期皮質醇分泌增多使免疫功能減弱，感染后，炎癥反應往往不顯著。皮膚真菌感染多見，化膿性細菌感染不易局限化。

　　7.造血系統及血液改變皮質醇刺激骨髓，使紅細胞計數和血紅蛋白含量偏高，面容呈多血質。大量皮質醇使白細胞總數及中性粒細胞增多，但促使淋巴組織萎縮、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞的再分布，這兩種細胞的絕對值和白細胞分類中的百分率均減少。

　　8.性功能障礙女患者由于腎上腺雄激素產生過多以及雄激素和皮質醇對垂體促性腺激素的抑制作用，大多出現月經減少、不規則或停經，輕度脫毛、痤瘡常見，明顯男性化者乳房萎縮，生須，喉結肥大，陰蒂肥大，男患者性欲可減退：陰莖縮小，睪丸變軟，陰莖勃起能障礙。此與大量皮質醇抑制垂體促性腺激素有關。

　　9.神經、精神障礙情緒不穩定、煩躁、失眠，嚴重者精神變態，個別可發生偏執狂。

　　10.皮膚色素沉著，異位ACTH病人，因腫瘤產生大量ACTH，皮膚色素明顯加深。

　　(二)各種類型的病因及臨床特點

　　1.依賴垂體ACTH的Cushing病最常見，約占Cushing綜合征的76%，多見于成人，女性多于男性。垂體病變最多見者為ACTH微腺瘤，其余為下丘腦功能失調。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮質激素抑制，也可受CRH和血管加壓素興奮。Cushing病中由于過量ACTH刺激，雙側腎上腺皮質彌漫性增生，主要是產生糖皮質激素的束狀帶細胞增生肥大。有時網狀帶細胞亦增生。

　　2.異位ACTH綜合征是由于垂體以外的惡性腫瘤產生ACTH，刺激腎上腺皮質增生，分泌過量的皮質類固醇。引起異位ACTH綜合征的腫瘤最常見有肺癌(小細胞性或燕麥細胞性)，支氣管類癌，胸腺癌，胰腺癌等。臨床上分為緩慢發展型和迅速進展型兩型。

　　3.腎上腺皮質腺瘤生長和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH控制。約占Cushing綜合征的15%～20%，多見于成人，男性較多。

　　4.腎上腺皮質癌占Cushing綜合征的5%，病情重，進展快。臨床上有重度Cushing綜合征表現，血壓高，血鉀低，女性呈多毛，痤瘡，陰蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表現。

　　5.不依賴ACTH的雙側小結節性增生(發育不良)又稱Meador綜合征或原發性結節性色素性腎上腺病，患者多為兒童或青年。一部分表現為一般Cushing綜合征，另一部分表現為家族性顯性遺傳的綜合征患者血中ACTH低或測不到。發病機制有遺傳和免疫兩因素。

　　6.不依賴ACTH的腎上腺大結節性增生此型表現為Cushing綜合征，可見于各種年齡的男性或女性。血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗抑制作用不明顯。腎上腺雙側增生伴5mm以上的良性結節，非色素性。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　1.診斷依據

　　(1)臨床表現有典型癥狀、體征者，從外觀即可作出診斷。

　　(2)各型Cushing綜合征共有的糖皮質激素分泌異常皮質醇分泌增多，失去晝夜分泌節律，且不能被小劑量地塞米松抑制。①尿17—羥皮質類固醇(17—羥)在55mmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上時，診斷意義更大;②尿游離皮質醇多在304nmol/24h以上，能反映血中游離皮質醇水平，且少受其他色素干擾。③小劑量地塞米松抑制試驗。④血漿皮質醇正常的晝夜節律消失，皮質醇濃度早晨高于正常，晚上不明顯低于清晨。

　　2.Cushing綜合征的病因診斷需熟悉掌握各型的臨床特點，配合影像學檢查，血、尿皮質醇增高程度，血ACTH水平及動態試驗結果往往可作出正確的病因診斷及處理。

　　3.鑒別診斷

　　①多數肥胖癥患者，尿皮質醇、17—羥雖然高，大多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質醇晝夜節律保持正常，可助鑒別。②Ⅱ型糖尿病者無Cushing綜合征的臨床表現，且血漿以皮質醇的晝夜節律維持正常。③酗酒兼有肝損害者，在戒酒一周后，生化異常即消失。④抑郁癥患者無Cushing綜合征的臨床表現。

　　(四)治療

　　應根據不同的病因作相應的治療

　　1.Cushing病

　　(1)經蝶竇切除垂體微腺瘤，為本病的首選療法，可治愈。

　　(2)一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部分或全切除術。術后垂體放療，術后輔以放射治療。

　　(3)垂體大腺瘤，開顱手術放療，術后鋪以放射治療。

　　(4)藥物治療。

　　2.腎上腺腺瘤手術切除腺瘤，術后長期用氫化可的松或可的松作替代治療。

　　3.腎上腺腺癌盡可能早期手術減少腎上腺皮質激素產生量，合并藥物治療。

　　4.不依賴ACTH小結節性或大結節性雙側腎上腺增生雙側腎上腺切除術，術后作激素替代治療。

　　5.異位ACTH綜合征治療原發腫瘤視病情作手術或放療化療。服用腎上腺皮質激素合成阻滯藥。

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