點擊查看：2014臨床醫(yī)師《專業(yè)綜合》章節(jié)復習精選匯總

第二十九單元 嘔血及便血

　　本單元內容較多，也比較重要。考生需要掌握嘔血與便血的伴隨癥狀、體征及臨床意義、不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)，其中很多細節(jié)的內容需要記憶，并且極有可能成為考題。如皮膚與黏膜出現(xiàn)成簇的、細小的成紫色或鮮紅色的毛細血管擴張，提示遺傳性毛細血管擴張癥：在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管貴門黏膜撕裂。此外還需要熟悉嘔血與便血的常見病因，以及食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別。

　　一、嘔血

　　***(一)常見出血病因及出血部位

　　嘔血的原因甚多，但以消化性潰瘍引起最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃黏膜病變。

　　1.食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物、食管靜脈曲張破裂、食管裂孔疝及食管外傷等。

　　2.胃及十二指腸疾病：最常見胃、十二指腸潰瘍，其次為服用非甾體消炎止痛藥(如阿司匹林、吲哚美辛等)和應激所引起的急性胃黏膜病變。

　　3.肝、膽道疾病：肝硬化門靜脈高壓胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝惡性腫瘤、肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血，膽囊、膽道結石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌等。

　　4.胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌。

　　5.血液疾病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遺傳性毛細血管擴張癥、彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙等。

　　6.急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎。

　　7.其他：尿毒癥、呼吸衰竭、肝衰竭等。

　　***(二)不同出血量的病理生理改變與臨床表現(xiàn)

　　嘔血前常有上腹不適及惡心，隨后嘔吐出血性胃內容物。嘔出血液的顏色，視其出血量的多少及在胃內停留時間的長短而不同。出血量多且在胃內停留時間短，則血色鮮紅或混有凝血塊，或為暗紅色;當出血量較少或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化血紅蛋白(hematin)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。

　　嘔血的同時可形成黑糞。成人消化道出血>5ml，可出現(xiàn)大便隱血。出血達50～70ml可發(fā)生黑糞(2006、2007)。上消化道短時間內出血達250～300ml，可以引起嘔血。出血量不超過400ml循環(huán)血容量的減少可很快被肝脾儲血和組織液所補充，并不引起全身癥狀。出血量超過400ml、<1 000ml時，常表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等。若出血量達全身血量的30%～50%(1 500～2 500m1)即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等。

　　(三)伴隨癥狀、體征及臨床意義

　　1.上腹痛：中青年人，慢性反復發(fā)作的上腹痛并帶有周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍：中老年人，慢性上腹痛，痛無明顯規(guī)律性并有畏食及消瘦者，應警惕胃癌。

　　2.肝脾大：脾大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂出血;肝明顯腫大，質地堅硬，表面凹凸不平或有結節(jié)，血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者多為肝癌。

　　3.黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能為肝膽疾病所引起;黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。

　　4.皮膚黏膜出血：常與血液疾病及凝血功能障礙的疾病有關。

　　5.其他：近期有服用非甾體類藥物史、大面積燒傷史、顱腦手術史、嚴重外傷史的嘔血者，應考慮急性胃黏膜病變;查劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門黏膜撕裂(20082。

　　*(四)食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張出血的區(qū)別

　　1.食管靜脈曲張破裂嘔血：一般量較大，出血急，多為鮮紅色，往往有誘因，如進食質硬性或粗糙的食物，偶因腹壓增高而致，常有慢性肝病史或引起門靜脈高壓的疾病史，查體可見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

　　2.非食管靜脈曲張破裂嘔血：若出血發(fā)生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時可呈晴紅色，多與食物混雜，往往伴有胃、十二指腸相應疾病的表現(xiàn);若出血發(fā)生于食管賁門，嘔血顏色可鮮紅，但一般量較小，易止血，無引起門靜脈高壓和肝功損害的相應表現(xiàn)。

　　***(五)出血量與活動性判斷

　　1.出血量的估計：最有價值的標準是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。應對患者的血壓和心率作動態(tài)觀察。如果患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降(下降幅度在l5～20mmHg及以上)、心率加快(上升幅度大于l0次/分)，已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，即已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極性搶救

　　2.嘔血與黑糞的頻度與量：嘔血與黑糞的頻度與量，對出血量的估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內容物與糞便，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。

　　3.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容：據(jù)此雖可估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在的影響，因此也只能供估計出血量的參考。

　　相關推薦：

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試強化練習試題匯總

　　2014年臨床醫(yī)師考試精選模擬試題及答案匯總

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病史采集精選題匯總