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第三十四單元 腹水

　　腹腔內液體量超過200ml時即可稱為腹水，當腹水超過l 000ml時，體檢中可發現移動性濁音陽性。本單元內容并不難，考生只要稍下工夫，即可掌握其關鍵的知識點。

　　一、常見原因

　　1.心血管系統疾病：如充血性心力衰竭、心臟炎、心臟壓塞、肝靜脈以下的下腔靜脈梗阻等。

　　2.肝臟及門脈系統疾病：如各種肝硬化、肝癌、門靜脈炎等，肝臟疾病是引起腹水最常見的病因。

　　3.腎臟疾病：如腎小球腎炎、腎癌等。

　　4.腹膜疾病：如各種腹膜炎、腹膜惡性腫瘤等，我國以結核性腹膜炎多見。

　　5.營養缺乏：低蛋白性水腫、維生素B。缺乏等。

　　6.淋巴系統疾病：如絲蟲病、腹腔淋巴腫瘤等。

　　7.女性生殖系統疾病

　　8.腹腔臟器破裂

　　9.其他：如黏液性水腫、Meig綜合征。

　　二、發病機制

　　腹水是局限性水腫的一種，是指過多的液體在腹腔內積聚。正常情況下，腹腔內有少量液體，約200ml，起潤滑作用，當液體量超過200ml時即可稱為腹水，當腹水超過 l 000ml時，體檢中可發現移動性濁音陽性(2007)。與產生水腫的各種機制相同，涉及液體靜水壓增加、血漿膠體滲透壓下降、淋巴循環受阻、腎臟因素的影響等，其中以前三者最為重要。

　　*三、臨床表現

　　1.腹水伴發熱、盜汗，多見于結核性腹膜炎，同時有腹部壓痛、肌張力增高呈揉面感及反跳痛，為腸膜激惹表現;伴黃疸、出血傾向多提示慢性肝病所致;體檢有脾大、腹壁靜脈怒張，提示門靜脈高壓;如有發紺、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫應考慮心源性水腫;伴腫塊多為腹腔腫瘤所致。

　　2.需與其他原因所致的腹部膨隆鑒別

　　(1)肥胖者全身肥胖，無移動性濁音和波動感。

　　(2)胃腸充氣：叩診呈濁音，無移動性濁音和波動感。

　　(3)巨大卵巢囊腫：膨隆明顯而側突不著，臍上移，濁音在中腹部，不移動，尺壓試驗陽性上即直尺橫置壓迫在腹壁上，直尺可隨腹主動脈搏動(2006)。

　　(4)水坑試驗。

　　(5)其他臟器囊腫或積液：多不對稱，腸被推向一側致單側鼓音。

　　*四、輔助檢查及意義

　　1.腹水檢查：鑒別滲出液和漏出液。一般漏出液外觀澄清或微渾，細胞數<100×106/L，比重<1.018，蛋白質定量<25g/L，而滲出液外觀多渾濁，可呈乳糜性、血性或膿性，比重>1.018，蛋白質定量>30g/L;血清蛋白濃度>11g/L為門靜脈高壓引起，為漏出液;當白細胞>500×106/L，中性多核>50%，腹水pH<7.15時多為感染性。其次，鑒別良惡性腹水，如腹水/血清LDH比值<1時，疑為癌腫。對乳糜腹水可鏡檢脂肪小球、蘇丹Ⅲ染色及乙醚試驗或測定三酰甘油含量，真性者上述試驗陽性;腺苷脫氨酶檢查對結核性腹膜炎診斷較為特異。

　　2.其他：肝功能、X線、食管鋇劑檢查，對肝硬化診斷有幫助;而B超、腹部CT有可能確定肝膽胰病變;女性腹水需排除生殖系統腫瘤，注意盆腔檢查或B超。

　　歷年試題

　　1.巨大卵巢囊腫與腹水鑒別最具有意義的體征是(E) (2006)

　　A.臍上移

　　B.腹部明顯膨隆

　　C.腹部叩呈濁音

　　D.腹部兩側叩診呈鼓音

　　E.尺壓試驗時直尺隨腹主動脈搏動

　　2.女性，38歲。腹脹半年，腹部檢查發現移動性濁音陽性，該患者最可能出現的情況是(B)

　　A.腹水形成，至少500ml

　　B.腹水形成，至少l 000ml

　　C.胃潴留，至少500ml

　　D.胃潴留，至少1 000ml

　　E.巨大卵巢囊腫，囊液至少2 000ml

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