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第四十五單元 意識障礙

　　本單元內容較多，知識點繁瑣，但是又非常重要，是近年來備受青睞的考點之一。建議花一定的時間復習一下，但不必要求完全掌握，重點關注伴隨癥狀及臨床意義。

　　一、概念

　　意識是中樞神經系統對內、外環境中的刺激具有意義的應答能力，這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙。即指人對周圍環境及自身狀態的識別和察覺能力出現障礙。

　　二、常見原因

　　1.全身性原因

　　(1)多灶性、彌漫性、代謝性腦病：各種代謝物質異常、離子異常、營養缺乏、中毒、外傷等。

　　(2)缺血、缺氧性腦病：心肌梗死、心律失常、出血、休克等。

　　(3)全身性疾病：系統性紅斑狼瘡、DIC。

　　2.局部原因

　　(1)彌散性中樞神經系統疾病：炎癥、血管病、腫瘤、外傷等。

　　(2)小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥和腫瘤等病變。

　　三、臨床表現

　　1.嗜睡 是最輕的意識障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

　　2.意識模糊 是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙(2007)。

　　3.昏睡 是接近于人事不省的意識狀態。患者處于熟睡狀態，不易喚醒。雖在強烈刺激下可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

　　4.昏迷 是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。按其程度可區分3個階段。

　　(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。

　　(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動(2008)。

　　(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。

　　(4)腦死亡：也稱過度昏迷，全身肌張力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸維持生命。

　　5.譫妄 一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。

　　6.其他 如無動性緘默、去大腦皮質狀態、木僵等。

　　**四、伴隨癥狀及臨床意義

　　1.發熱 先發熱后意識障礙者可見于重癥感染性疾病;先意識障礙后發熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。

　　2.呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環蛇咬傷等。

　　3.瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲瘌、低血糖狀態等。

　　4.瞳孔縮小 可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。

　　5.心動過緩 可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒草等中毒。

　　6.高血壓 可見于高血壓腦病、腦血管意外等。

　　7.低血壓 可見于各種原因的休克。

　　8.皮膚黏膜改變 瘀點、紫癜和瘀斑等可見于嚴重感染和出血性疾病，口唇呈櫻紅色提示一氧化碳中毒等。

　　9.腦膜刺激征 可見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。

　　10.偏癱 可見于腦出血、腦梗死或顱內占位性病變等。

　　五、意識狀態評估Glasgow昏迷評分法和傳統評估方法

　　1.Glasgow昏迷評分見下表。

　　――――――――――――――――――――――――――――

　　Glasgow昏迷評分

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　　評估項目 評分指標 評分結果

　　睜眼反應 自動睜眼 4

　　呼喚睜眼 3

　　疼痛刺激睜眼 2

　　無反應 1

　　言語反應 對話判斷正常 5

　　回答切題，但不準確 4

　　答非所問，字語不當 3

　　字音模糊不清，無法理解 2

　　無反應 1

　　運動反應 能按要求活動 6

　　能辨識疼痛位置 5

　　能躲避疼痛 4

　　肢體異常屈曲 3

　　肢體異常過伸 2

　　無反應 1

　　總計

　　―――――――――――――――――――――――――――――

　　總分3～15分，12～14分為輕度異常，9～11分為中度異常，3～8為重度異常，8分以下為昏迷，3分以下已屬于腦死亡或預后不良。

　　2.傳統評估方法 分為意識清楚、意識模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個階段。

　　(1)意識模糊：臨床表現同上所述。重的意識模糊與淺昏迷的區別僅在于前者尚保存呼之能應或呼之能睜眼這種最低限度的合作。

　　(2)淺昏迷：對語言已王完全無反應，對痛覺尚敏感，痛刺激時能用手做簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現皺眉(2007)。

　　(3)昏迷：指痛覺反應已甚遲鈍、隨意動作已完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。

　　(4)深昏迷：對痛刺激的反應完全喪失，雙瞳孔散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。

　　歷年試題

　　1.符合淺昏迷的臨床表現是(A)

　　A.對疼痛刺激有反應

　　B.可以喚醒

　　C.無意識的自主運動消失

　　D.四肢腱反射消失

　　E.定向力障礙

　　2.患者意識障礙，可喚醒，但不能準確辨別人物和地點。該種意識狀態稱為 (D)

　　A.譫妄

　　B.淺昏迷

　　C.昏睡

　　D.意識模糊

　　E.嗜睡

　　3.男性，76歲，吸煙者，有慢性支氣管炎病史40年，近3 d來因受涼后再發伴煩躁，在小區內靜脈點滴“頭孢類抗生素”(具體藥物不詳)和“氨茶堿”2 d，口服“安定”2片(具體不詳)。今晨發現喚之不醒而急診。查體：T 39℃，血壓l60/90mmHg。意識不清，角膜反射減弱、瞳孔大小正常、對光反射遲鈍，眼球固定。雙肺布滿干濕啰音，腦膜刺激征陰性，未引出病理反射。該患者意識障礙的程度屬于 (E)

　　A.嗜睡

　　B.意識模糊

　　C.昏睡

　　D.輕度昏迷

　　E.中度昏迷

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