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第八單元 細(xì)菌性痢疾

　　細(xì)目一 病原學(xué)

　　細(xì)菌性痢疾是由痢疾桿菌引起的常見腸道傳染病。目前發(fā)達(dá)國(guó)家以D群最常見，B群次之，C群及A群最少。我國(guó)以B群最常見，D群次之，C群最少見。局部地區(qū)A群有增多趨勢(shì)。

　　痢疾桿菌對(duì)外環(huán)境的抵抗力D群最強(qiáng)，B群次之，A群最弱。日光照射30分鐘、加熱至56℃10分鐘或100℃1分鐘即可殺滅。

　　細(xì)目二 流行病學(xué)

　　本病流行遍及世界各地。一年四季均可發(fā)病，夏秋季呈季節(jié)性高峰，一般5月開始上升，8。9月達(dá)高峰，10月開始下降。

　　一、傳染源患者和帶菌者是傳染源。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。

　　二、傳播途徑主要為糞一口途徑傳播。

　　三、易感人群人群普遍易感。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之。病后可產(chǎn)生一定的免疫力，但免疫期短(1年左右)且不穩(wěn)定。各型痢疾桿菌之間又無交叉免疫性，故菌痢可重復(fù)感染和再次發(fā)病，這也是本病發(fā)病率高的重要原因。、

　　細(xì)目三 發(fā)病機(jī)制及病理

　　一、發(fā)病機(jī)制.

　　一般認(rèn)為痢疾桿菌對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的侵襲力是決定其致病的主要因素。

　　痢疾桿菌經(jīng)口入胃，如未被胃酸殺滅，則進(jìn)入腸道，可被腸道的防御功能所排斥。腸道的防御功能包括正常腸道菌群對(duì)病菌的拮抗作用和腸黏膜表面的局部免疫功能。

　　具有侵襲力的細(xì)菌借菌毛作用粘附于結(jié)腸及回腸末端腸黏膜上皮細(xì)胞并侵人細(xì)胞內(nèi)，首先在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，然后通過黏膜進(jìn)入固有層繁殖引起炎癥反應(yīng)，引起局部小血管循環(huán)障礙，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的變性壞死、脫落及淺表潰瘍的形成，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液或膿血便等癥狀。肛門括約肌受到炎癥的刺激可產(chǎn)生里急后重的感覺。

　　痢疾桿菌可產(chǎn)生內(nèi)外兩種毒素。志賀痢疾桿菌產(chǎn)生外毒素的能力最強(qiáng)，故臨床癥狀最重，其他痢疾桿菌產(chǎn)生外毒素的能力很弱。內(nèi)毒素為脂多糖(LPS)，可增高腸壁的通透性，進(jìn)一步促進(jìn)毒素的吸收，引起惡寒、發(fā)熱、周身酸痛等毒血癥狀。

　　中毒型菌痢主要是由于機(jī)體對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈反應(yīng)，也可能與小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對(duì)全身生理功能控制不穩(wěn)定，腸道分泌型IgA量不足等有關(guān)，引起微循環(huán)障礙等一連串病理生理障礙，而出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者伴有DIC，加重了組織缺氧和代謝性酸中毒，導(dǎo)致器官功能衰竭甚至多臟器功能衰竭(MOF)。腦組織對(duì)缺氧特別敏感，常出現(xiàn)驚厥、昏迷、腦水腫和顱內(nèi)高壓甚至腦疝使呼吸衰竭。故而微循環(huán)障礙和腦水腫是中毒型菌痢的主要病理基礎(chǔ)。

　　慢性菌痢發(fā)生機(jī)制尚不明了，可能與急性期治療不及時(shí)或不徹底，或各種原因使機(jī)體抵抗力下降，尤其原有胃腸道疾患或營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。

　　二、病理

　　急性菌痢的基本病理變化為急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸。

　　細(xì)目四 臨床表現(xiàn)

　　潛伏期為數(shù)小時(shí)至7天，多為1—2天。

　　菌痢的臨床表現(xiàn)因痢疾桿菌的型別、感染的輕重、機(jī)體的狀況、病變的范圍及程度而各異。一般A群所致的臨床癥狀較重;D群引起的癥狀較輕，易漏診和誤診;B群引起的介于二者之間，易演變?yōu)槁浴ＥR床上依據(jù)病程的長(zhǎng)短及病情輕重分為以下兩期共六種臨床類型。

　　一、急性菌痢

　　l-急性典型(普通型)菌痢起病急，畏寒，發(fā)熱，伴頭痛、周身酸痛等全身中毒癥狀，繼而出現(xiàn)腹痛，腹瀉，大便初為水樣，l一2日后轉(zhuǎn)為黏液或膿血樣，每日10次以上甚至幾十次，每次量少，伴里急后重。全腹壓痛，左下腹為甚。自然病程為l周左右。

　　2·急性非典型(輕型)菌痢可有低熱，全身中毒癥狀輕或無，腹痛、腹瀉輕，大便每日數(shù)次，一般無膿血或僅見黏液，里急后重及左下腹壓痛不明顯，病程一般為4。5日�？刹恢巫杂�，也可轉(zhuǎn)為慢性。

　　3·中毒型菌痢多見于2—7歲體質(zhì)健壯的兒童。起病急驟，突發(fā)高熱，體溫40~C或更高，個(gè)別體溫不升。很快出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭�；颊吣c道癥狀常不明顯或缺如，需經(jīng)肛拭子或生理鹽水灌腸取便檢查方能確診。個(gè)別患者以急性典型菌痢起病，于24—48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為中毒型，應(yīng)予以重視。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同中毒型菌痢可分為三型：

　　(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)較為常見的一種類型，主要為感染中毒性休克的表現(xiàn)。肺循環(huán)障礙可引起呼吸窘迫綜合征。

　　(2)腦型(腦水腫型或呼吸衰竭型)大多數(shù)患兒無腸道癥狀而突然起病，因腦微循環(huán)障礙出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的表現(xiàn)。常因呼吸衰竭而死亡。

　　(3)混合型以上兩型表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率為90%以上。該型本質(zhì)上為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭(MOF)。

　　二、慢性菌痢

　　如病情反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過兩個(gè)月者稱為慢性菌痢。轉(zhuǎn)為慢性的原因有：急性期治療不及時(shí)，或?qū)δ退幘暧盟幉划?dāng)、治療不徹底，或伴有營(yíng)養(yǎng)不良、低胃酸、膽囊炎、潰瘍病、腸道寄生蟲或原蟲感染、胃腸功能紊亂等。患者除有痢疾樣表現(xiàn)外，尚可有頭昏、失眠、多夢(mèng)、健忘等一般癥狀。臨床上分為三型：

　　1·遷延型有急性菌痢史，但遷延不愈，常有不同程度的腹部隱痛、腹脹、腹瀉、大便間歇或經(jīng)常有黏液或膿血。乙狀結(jié)腸增厚可觸及且有壓痛，病程久者還可出現(xiàn)身體虛弱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及維生素缺乏癥等。

　　2.急性發(fā)作型半年內(nèi)有菌痢病史，在慢性靜止過程中常因受涼、飲食不節(jié)及勞累等。因素致急性發(fā)作，表現(xiàn)與急性菌痢相似，但全身中毒癥狀較輕�？筛鶕�(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定分型與急性期相鑒別。

　　3.隱匿型一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個(gè)月以上，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜病變，糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。

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