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第五節 新生兒缺氧缺血性腦病

　　圍生期各種因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病。早產兒發生率高，而足月兒多見，是導致兒童神經系統傷殘的常見原因之一。

　　當缺氧缺血為部分性或慢性時，大腦皮層矢狀旁區及其下部白質最易受損;如缺氧缺血為急性完全性，則腦損傷可發生在基底神經節等代謝最旺盛的部位。足月兒易損區為大腦矢狀旁區的腦組織，早產兒易損區則位于腦室周圍的白質區。

　　【真題庫】新生兒缺氧缺血性腦病的病因是(2000，2002)

　　A窒息

　　B低血糖

　　C低血鈣

　　D低血鎂

　　E維生素B缺乏

　　答案：A

　　一、臨床表現

　　臨床可分以下輕、中、重三度：

　　(一)輕度 出生24小時內癥狀最明顯，常呈現淡漠與激惹交替或過度興奮，顱神經檢查正常，肌張力正常或增加，擁抱反射稍增強，其他反射正常，瞳孔無改變或擴大，3天后癥狀減輕或消失，很少留有神經系統后遺癥。

　　(二)中度 出生24～72小時癥狀最明顯，意識淡漠、嗜睡，出現驚厥、反射減弱、肌張力減退、肌陣攣、瞳孔縮小、無中樞性呼吸衰竭或輕，伴心動過緩，1～2周后逐漸恢復，但意識模糊進入淺昏迷并持續5天以上者預后差。

　　(三)重度 出生72小時或以上癥狀最明顯，出現昏迷，深淺反射及新生兒反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應，有心動過緩、低血壓、呼吸不規則或暫停，常伴驚厥。死亡率高，幸存者多留有神經系統后遺癥。

　　【真題庫】1.中度缺氧缺血性腦病的臨床表現是(2003)

　　A出生24小時內癥狀最明顯

　　B淡漠與激惹更替

　　C肌張力增加

　　D瞳孔擴大

　　E出現驚厥，肌陣攣

　　答案：E(2003)

　　[解析]：淡漠、嗜睡、驚厥、肌陣攣、瞳孔縮小是中度腦病的表現。前4項是輕度腦病表現，輕度腦病以興奮癥狀為主。

　　【真題庫】2.足月嬰兒出生時全身皮膚青紫，Apgar評分為3分，查體：昏迷，反射消失，肌張力低下，心率慢，呼吸不規則，診斷為缺氧缺血性腦病，臨床分度為(2002)

　　A極輕度

　　B輕度

　　C中度

　　D重度

　　E極重度

　　答案：D(2002)

　　[解析]：昏迷，反射消失，肌張力低下，瞳孔固定，心動過緩，呼吸不規則或暫停是重度腦病表現。

　　二、診斷

　　(一)病史 有胎兒宮內窘迫或產時窒息史

　　(二)臨床表現 窒息后不久出現的神經系統癥狀和體征，主要為意識、肌張力及新生兒反射的改變，可伴有前囟、呼吸、心率、瞳孔等改變，或有驚厥。

　　(三)輔助檢查可提高臨床診斷的準確率，如頭顱超聲檢查、CT、MRI、腦電圖和血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶(CPK—BB)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)等。

　　三、治療

　　(一)支持療法

　　1.供氧 選擇適當的給氧方法，保持PaO2在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)以上，PaCO2在 5.32kPa(40mmHg)以下，但要防止PaO2過高和PaO2過低。

　　2.糾正酸中毒 應改善通氣以糾正呼吸性酸中毒，在此基礎上方可使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

　　3.糾正低血糖

　　4.糾正低血壓

　　5.控制補液

　　(二)控制驚厥 首選苯巴比妥鈉，負荷量為20mg/kg，15-30分鐘內靜脈滴入，若不能控制驚厥，l小時后可加用l0mg/kg;以后每日維持量為5mg/kg。如驚厥未控制，可配合使用地西泮(安定)，劑量為每次0.3～0.5mg/kg，靜脈兩藥合用時應注意呼吸抑制的可能性。

　　(三)治療腦水腫 避免輸液過量是預防和治療腦水腫的基礎，出現顱內高壓癥狀者首選利尿劑速尿，每次1mg/kg靜注;嚴重者可用20%甘露醇，首劑0.5～0.75g/kg，靜脈推注，以后可用0.25～0.5g/kg，每4～6小時l次。

　　【真題庫】1. 足月女嬰，自然分娩，出生體重3 kg，娩出時Apgar評分4分，搶救10分鐘后評9分。生后2小時出現凝視、哭聲單調，繼而全身抽搐，肌張力偏高，為控制驚厥，應首先采用

　　A肌注呋塞米(速尿)3 mg

　　B肌注地塞米松15 mg

　　C 20%甘露醇10 ml靜脈推注

　　D苯巴比妥鈉60 mg 15～30分鐘內靜滴

　　E肌注維生素K 11mg

　　答案：D

　　[解析]：生后有窒息，以后驚厥，診斷為新生兒缺氧缺血性腦病。止驚首選苯巴比妥鈉，負荷量是20 mg/kg，15～30分鐘內靜脈滴入。

　　【真題庫】2.新生兒缺氧缺血性腦病時發生驚厥，首選的藥物是(2002)

　　A甘露醇

　　B地塞米松

　　C苯巴比妥鈉

　　D苯妥英鈉

　　E呋塞米

　　答案：C

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