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第二節 原發型肺結核

　　一、病理

　　原發型肺結核是原發性結核病中最常見者，為結核菌初次侵入肺部后發生的原發感染，是小兒肺結核的主要類型，占兒童各型肺結核總數的85.3%。原發型肺結核包括原發綜合征和支氣管淋巴結結核。

　　考試重點：考察小兒結核病最常見的臨床類型的試題。

　　這節中應掌握臨床表現、化驗檢查：結核菌素試驗、X線檢查、纖維支氣管鏡檢查等診斷要點。

　　二、臨床表現

　　癥狀輕重不一。輕者可無癥狀，僅在體檢胸部X線時發現。年齡較大兒童一般起病緩慢，結核中毒癥狀多見如低熱、納差、疲乏、盜汗等。嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱，但一般情況尚好，與發熱不相稱，持續2～3周后轉為低熱，并伴結核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難最為常見。嬰兒可表現為體重不增或生長發育障礙。部分高度過敏狀態小兒可出現眼皰疹性結膜炎，皮膚結節性紅斑和(或)多發性一過性關節炎。壓迫癥狀：當胸內淋巴結高度腫大時，壓迫氣管分叉處者可出現類似百日咳樣的痙攣性咳嗽;壓迫支氣管使其部分阻寨時可引起喘鳴：壓迫喉返神經可致聲嘶：壓迫靜脈可致頸部一側或雙側靜脈怒張。

　　體征：周圍淋巴結有不同程度的腫大。肺部體征可不明顯，與肺內病變不一致。較重者因病灶周圍浸潤范圍較大，叩診呈濁音，聽診呼吸音減低或有少量干濕羅音。嬰兒可伴肝脾大。部分患兒可出現眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑及(或)多發性一過性關節炎等結核變態反應的臨床表現。

　　【執業2002】175歲男孩，低熱，干咳，皮膚結節性紅斑，皰疹性結膜炎，多發性一過性關節炎及頸淋巴結腫大常見(2003)

　　A風濕熱 

　　B傳染性單核細胞增多癥 

　　C類風濕關節炎

　　D原發性肺結核 

　　E川崎病

　　答案：D(2003)

　　(風濕熱)

　　1.一般表現

　　(一)發熱 約半數患兒在發病前l～4周有上呼吸道感染史。常呈急性起病，發熱在38℃～40℃間，無～定熱型，1～2周后轉為低熱;隱匿起病者僅有低熱或無發熱。

　　2.其他表現 精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、關節痛和腹痛等。個別病例可發生胸膜炎和肺炎。

　　(二)心臟炎 1.心肌炎 2.心內膜炎3.心包炎

　　(三)關節炎

　　典型者為游走性多關節炎

　　局部紅、腫、熱、痛，以疼痛和功能障礙為主

　　愈后不留關節畸形

　　(四)舞蹈病

　　(五)皮膚癥狀

　　1.皮下小結

　　2.環形紅斑

　　3.其他皮損 如蕁麻疹、結節性紅斑和多形紅斑等)

　　三、診斷和鑒別診斷

　　早期診斷很重要，應結合臨床表現及其他有關檢查進行綜合分析。

　　(一)臨床表現 除上述癥狀及體征外，應詳細詢問卡介苗接種史及結核接觸史，體查應注意雙上臂有無卡介苗瘢痕;若發現眼皰疹性結膜炎、皮膚結節性紅斑者，活動性結核病的可能性較大。

　　(二)結核菌素試驗 為簡便實用的診斷方法。結素試驗呈強陽性和(或)由陰性轉為陽性者，應作有關檢查。

　　(三)X線檢查 是診斷小兒肺結核的重要方法之一。最好是同時作正、側位胸片檢查，對發現腫大淋巴結或靠近肺門部位的原發性病灶，側位片有不可忽視的作用。

　　1.原發綜合征 肺內原發灶大小不一。年長兒病灶周圍炎癥較輕，陰影范圍不大.多呈小圓型或小片陰影;嬰幼兒病灶范圍較廣，可占據一肺段甚至一肺葉。部分病例可見局部胸膜病變。目前小兒原發性肺結核在X線胸片上呈現由原發病灶、病灶周圍炎、淋巴管炎所組成的典型啞鈴“雙極影”者已少見，而居首者是胸腔內淋巴結結核，以支氣管淋巴結結核最為常見。

　　對于典型的原發綜合征X線表現：呈“雙極"病變，啞鈴狀雙極影者已少見，即一端為腫大的肺門淋巴結。現多呈小圓形或小片狀影。

　　【助理】3不符合小兒原發綜合征的臨床表現的是(2000)

　　A結核菌素試驗強陽性

　　B胸片示“雙極影”

　　C胸片上肺葉有空洞形成

　　D低熱、盜汗

　　E食欲減退、消瘦

　　74答案：C

　　一道綜合性的試題

　　2006-4-104.女，5歲。因低熱、盜汗及干咳2個月入院，體檢：T38℃，消瘦，面色蒼白，兩肺呼吸音清，OT試驗(+++)，中性粒細胞稍高，血培養(-)，胸片示肺門淋巴結腫大，可能的診斷是 C

　　A.敗血癥

　　B.急性風濕熱

　　C.原發型肺結核

　　D.大葉性肺炎

　　E.肺不張

　　題干解析：女嬰、低熱、盜汗及干咳、消瘦，面色蒼白為結核的非特異表現。又OT試驗(+++)，胸片示肺門淋巴結腫大。應考慮原發型肺結核。

　　2.支氣管淋巴結結核 x線胸片上分三種類型：①炎癥型：淋巴結周圍組織的滲出性炎性浸潤，呈現從肺門向外擴展的密度增深陰影，邊緣模糊，此為肺門部腫大淋巴結陰影;②結節型：表現為肺門區域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，突向肺野;③微小型：此型是近年逐漸被重視的一型，其特點是肺紋理紊亂，肺門形態異常，有時稍有增寬，肺門部周圍呈小結節狀及小點片狀模糊陰影，此型應緊密結合臨床、結核菌素試驗等分析.以免漏診。

　　(四)纖維支氣管鏡檢查 結核病變蔓延至支氣管內造成支氣管結核，纖維支氣管鏡檢查可以見到以下病變：

　　1.腫大淋巴結壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

　　2.粘膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽。

　　3.在淋巴結穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

　　4.淋巴結穿孔形成淋巴結支氣管瘺。

　　四、治療

　　(一)無癥狀或癥狀不多的原發型肺結核 治療目的：①殺滅病灶中結核菌;②防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB)，一般療程9到12個月。

　　【助理】41歲半小兒，其父患浸潤性肺結核，有咯血，小兒與父母同住，無任何癥狀，胸片未見異常，結核菌素試驗陽性，應采取的措施是(2000)

　　A立即給小兒接種卡介苗

　　B隔離小兒，繼續觀察

　　C口服異煙肼，療程6個月

　　D口服異煙肼+鏈霉素肌注，療程1年

　　E不必給小兒服藥，定期復查胸片，發現病灶再行抗結核治療

　　答案：C

　　正確答案分析：由以上分析，該患兒有結核患者密切接觸史，OT試驗陽性，應預防性需用異煙肼。

　　(二)活動性原發型肺結核 宜分階段治療，在強化治療階段宜用三種殺菌藥.即異煙肼INH、利福平RFP、PZA(毗嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以異煙肼INH、利福平RFP或乙胺丁醇EMB鞏固維持治療，異煙肼INH療程l2～l8個月，利福平RFP及乙胺丁醇EMB療程為6～l2個月。

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