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腹膜性血腫的病因及治療

　　病因：

　　最常見(jiàn)原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3;其次是腹膜后臟器(腎、膀胱、十二指腸和胰腺等)破裂和大血管及軟組織損傷。

　　治療：

　　腹膜后血腫的治療應(yīng)遵循腹部損傷的總原則，但對(duì)各種類型和部位血腫的處理，應(yīng)有所不同。

　　穿透性腹部損傷并發(fā)腹膜后血腫，在處理腹腔臟器傷后，應(yīng)進(jìn)一步探查血腫，因該類損傷常累及腹膜后臟器和大血管。上腹部腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應(yīng)作Kocher切口，向左翻起十二指腸及胰頭，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對(duì)穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手術(shù)治療。必要時(shí)靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動(dòng)脈造影不失為診斷腎動(dòng)脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)探查。首先控制腎帶再切開(kāi)筋膜，仔細(xì)探明腎損傷程度后酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜后血腫，宜以非手術(shù)治療，有時(shí)因血腫巨大破入腹腔，腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺陽(yáng)性，而難與腹內(nèi)臟器傷區(qū)別時(shí)，可按腹內(nèi)臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜后血腫，出血一般可自行停止，手術(shù)探查多無(wú)必要。若經(jīng)積極抗休克治療，循環(huán)仍不穩(wěn)定，血腫繼續(xù)增大，可考慮結(jié)扎一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。若手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫局限于盆腔而又不再擴(kuò)大，毋需切開(kāi)，以免引起嚴(yán)重而難以控制的出血。

　　大血管損傷性腹膜后血腫，在探查血腫前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。為了良好的顯露，可沿左側(cè)結(jié)腸旁溝無(wú)血管區(qū)切開(kāi)側(cè)腹膜，將降結(jié)腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側(cè)翻起。采用胸腹聯(lián)合切口，可良好顯露降主動(dòng)脈下端和腎以上的主動(dòng)脈。迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠(yuǎn)端的血流，進(jìn)行修補(bǔ)。穿透?jìng)Ｘ灤┭艿那昂蟊冢鐭o(wú)法將血管翻轉(zhuǎn)，可先通過(guò)前壁裂口修補(bǔ)后壁，然后修補(bǔ)前壁裂口。如主動(dòng)脈壁缺損無(wú)法修補(bǔ)，宜行血管移植。下腔靜脈單純裂傷可予縫合修補(bǔ)。若缺損較大，尤其是腎靜脈水平以上的損傷，宜用血管補(bǔ)片修復(fù)。如下腔靜脈損傷廣泛，上述方法不適用，可行血管移植或下腔靜脈結(jié)扎。位于腎靜脈水平以下的嚴(yán)重?fù)p傷或伴有復(fù)合傷者，多主張下腔靜脈結(jié)扎，既能達(dá)到止血，又可預(yù)防肺梗塞。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結(jié)扎的方法，因結(jié)扎這一部位的下腔靜脈，常可引起致命的后果。

頭皮血腫的常見(jiàn)類型

　　頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮所致，按出現(xiàn)于頭皮各層之間的關(guān)系分類。

　　(一)皮下血腫：因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間的連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散而范圍較局限。血腫周圍軟組織腫脹，觸之有凹陷感，易與凹陷骨折混淆，有時(shí)需頭顱X線攝片檢查才能明確。

　　(二)帽狀腱膜下血腫：由該層內(nèi)小動(dòng)脈或?qū)а芷屏岩稹Ｃ睜铍炷は聦邮杷桑[易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)數(shù)百毫升。

　　(三)骨膜下血腫：多見(jiàn)于鈍器損傷時(shí)因顱骨發(fā)生變形或骨折所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫。在嬰幼兒，|陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫。

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