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乳腺癌

　　(一)高危因素

　　1.月經狀況：月經初潮早于12歲、絕經年齡晚于50歲、經期長于35年，均為公認的危險因素。

　　2.婚育狀況：第一胎足月產在35歲以上或40歲以上未孕女性、反復的人工流產等因素均可增加乳腺癌的發病可能。

　　3.哺乳史：產后未哺乳者患乳腺癌的危險增加。

　　4.激素水平：乳腺癌的發生與雌激素水平關系密切，高水平的生長激素亦是乳腺癌的促發因素，外源性激素的補充也可能增加乳腺癌發病風險。目前認為雌二醇和雌酮與乳腺癌的發生有直接關系。

　　5.乳腺疾病史：乳腺的不典型增生可能會進展為乳腺癌，而單側的乳腺癌病史可使對側的發病率較常人高出2～5倍。

　　6.遺傳和家族史：乳腺癌的遺傳性和家族性為乳腺癌危險因素之一。

　　7.飲食：高脂肪、高蛋白、高熱量飲食會增加乳腺癌發生的危險性。

　　8.環境因素：電離輻射、低劑量診斷用射線、主動或被動吸煙。

　　9.其他因素：生活精神刺激、心理障礙、特別是憂郁、肥胖、病毒感染、藥物、糖尿病等。

　　(二)病理類型

　　1.非浸潤性癌：包括導管內癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌，此型屬早期，預后較好。

　　2.早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌、早期浸潤性小葉癌，此型仍屬早期，預后較好。

　　3.浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌。

　　4.浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌(伴大量淋巴細胞浸潤)、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。

　　(三)臨床表現

　　1.最多見于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(16%～20%)、內上象限(13%～16%)。乳房皮下淋巴管被癌細胞堵塞. (乳腺癌來源于乳腺導管上皮及腺泡上皮)

　　【習題】

　　根據乳腺癌在不同部位發生率的多少，捫診時最需要注意的是乳腺的

　　A.內上象限

　　B.內下象限

　　C.外下象限 

　　D.外上象限

　　E.中央區

　　答案：D

　　解析：乳癌的臨床表現最多見于乳房外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(16%～20%)、內上象限(13%～16%)。

　　2.早期表現：無痛、單發小腫塊。質硬、不光滑、與周圍界限不清楚、活動度小，腋窩無或有散在的小的淋巴結。

　　3.進展期：

　　酒窩征：累及Cooper韌帶(乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶) ，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。

　　桔皮征：皮下淋巴管被癌細胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現真皮水腫。

　　乳頭扁平回縮塌陷：臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使其縮短，可把乳頭牽向癌腫一側。

　　4.晚期：癌腫固定，大片皮膚出現堅硬結節并融合成鎧甲狀，有的破潰形成伴惡臭出血的潰瘍或呈菜花狀翻出。患側上肢水腫、鎖骨上淋巴結腫大、質硬。或出現肺、肝、骨轉移癥狀。

　　2.特殊形式乳癌

　　(1)炎性乳癌：多見年輕、妊娠期、哺乳期女性，惡性程度較高，病情進展快，整個乳房增大、紅腫、充血、水腫、發熱、質硬而無明顯腫塊，常累及對側乳房;且預后最差。

　　(2)濕疹樣癌(Paget病)：惡性程度低，發展慢。初發癥狀是乳頭刺癢、灼痛，隨后出現慢性濕疹性病變，乳頭乳暈的皮膚發紅、糜爛、潮濕，有時覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。繼續發展則乳頭內陷、破損。確診乳癌最準確的檢查方法為病理。

　　(四)臨床分期

　　1998年修訂的方案已納入我國衛生部編訂的乳癌診治規范，其內容是：

　　T

　　T0：原發癌瘤未查出

　　Tis：原位癌(非浸潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌)

　　T1：癌瘤長徑≤2cm

　　T2：癌瘤長徑>2cm，≤5cm

　　T3：癌瘤長徑>5cm，炎性乳癌亦屬之

　　T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)

　　N

　　N0：同側腋窩無腫大淋巴結

　　N1：同側腋窩有腫大淋巴結，尚可推動

　　N2：同側腋窩腫大淋巴結彼此融合，或與周圍組織相連

　　N3：有同側胸骨旁淋巴結轉移

　　M

　　M0：無遠處轉移

　　M1：有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移

　　根據以上情況進行組合，可把乳癌分為以下各期：

　　0期：TisN0M0;

　　Ⅰ期：T1N0M0;(10)

　　Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0;(01，11， 21，20，30)

　　Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0;

　　Ⅳ期：包括M1的任何TN。

　　上述分期還應結合術后淋巴結病理切片結果進行校正。

　　盡早施行手術，并輔以化學抗癌藥物、放射、內分泌、免疫等措施的綜合治療。

　　(五)診斷

　　詳細的病史及臨床檢查，在腫塊明確時，可以幫助作出診斷。在乳房體格檢查時需考慮乳腺組織在不同年齡及月經周期時的多種變化。需要注意的是乳腺癌的一些早期體征如局限性腺體增厚、乳頭溢液、糜爛和傾斜內陷、局部皮膚改變，以及患者所具有的乳腺癌高危因素等。乳腺癌B聲像常表現為邊界不清的低回聲團塊，后方回聲衰減;X線檢查可表現為邊界不規則或呈毛刺狀的高密度影，鉬靶X光片示細小密集的鈣化點，提示乳腺癌的診斷。

　　診斷時應與下列疾病鑒別：纖維腺瘤常見于青年女性，腫塊性質與惡性腫瘤差別較明顯，易于診斷。但對于40歲以后女性，不應輕易診為纖維腺瘤。

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