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第2單元 上肢骨折

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過25題。鎖骨骨折3題，肱骨干骨折5題，肱骨髁上骨折6

　　題，橈骨下端骨折5題。本單元幾乎每年必考，題量2～5題。出題點主要集中在骨折的并發癥方面，其次是分類與典型體征，考生應該重點掌握，并發癥與治療也應了解。

　　考點串講

　　一、鎖骨骨折

　　1.臨床表現 腫脹、瘀斑，肩關節活動使疼痛加劇，病人常用手托住肘部，頭部向患側偏斜。檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛、骨摩擦感。無移位和兒童青枝骨折，上胸部正位x線拍片是不可缺少的檢查方法(2003)。

　　2.治療

　　(1)成人無移位和兒童青枝骨折，僅用三角巾懸吊患肢3～6周(2005、2008)。

　　(2)有移位的中段骨折，手法復位，橫形8字繃帶固定。

　　(3)以下情況，行切開復位內固定：①不能忍受8字繃帶固定的痛苦。②復位后再移位，影響外觀。③合并神經、血管損傷。④開放性骨折。⑤陳舊骨折不愈合。⑥鎖骨外端骨折，合并喙鎖韌帶斷裂。

　　二、肱骨外科頸骨折

　　1.解剖概要 肱骨外科頸為肱骨大、小結節移行為肱骨干的交界部位，骨松質和骨密質的交接處，解剖頸下2～3cm，有臂叢神經、腋血管經過(2000、2002、，2003、2007)。

　　2.分型與治療

　　(1)分型：①無移位骨折。有裂縫骨折和嵌插骨折。②外展型骨折。間接暴力引起，跌倒時手掌著地，患肢處于外展位。③內收型骨折。間接暴力引起。④粉碎性骨折。多于強大暴力所致。

　　(2)治療：①無移位骨折。不需手法復位，三角巾懸吊上肢3～4周即可開始功能鍛煉。

　　②外展型骨折。手法復位和小夾板固定。⑧內收型骨折。以手法復位和小夾板固定為主，手法復位失敗、陳舊骨折不愈合行切開復位內固定(2007)。④粉碎性骨折。嚴重粉碎性骨折，若病人年齡過大，全身情況很差，三角巾懸吊，任其自然愈合。難以手法復位時手術治療，切開復位鋼板內固定術，術后4～6周開始肩關節活動(2005)。青壯年的嚴重粉碎性骨折，可做尺骨鷹嘴外展位牽引，輔以手法復位，小夾板固定。

　　三、肱骨干骨折

　　1.并發癥

　　(1)神經損傷：以橈神經損傷為最多見，出現垂腕，各手指掌指關節不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障礙，手背橈側皮膚感覺減退或喪失(2000、2007、2008)。

　　(2)血管損傷。

　　(3)骨折不連接。

　　(4)肩肘關節功能障礙。

　　2.治療 大多數肱骨干橫形骨折或短斜形骨折可采用非手術療法。

　　(1)手法復位，外固定：①麻醉。②體位：仰臥位。③牽引。④復位。⑤外固定：小夾板或石膏固定。

　　(2)切開復位，內固定：①手術指征。反復手法復位失敗，骨折端對位對線不良，影響愈后功能;有分離移位或軟組織嵌入;合并神經、血管損傷;陳IH性骨折不愈合;影響功能的畸形愈合;同一肢體有多發性骨折; 8～12h內污染不重的開放性骨折。②手術方法。麻醉;體位：仰臥位;切口與暴露;復位與固定。

　　(3)康復治療：早期鍛煉，復位2～3周后主動運動，6～8周后加大活動量，可配合理療、體療及中醫、中藥治療等。

　　四、肱骨髁上骨折

　　1.好發年齡 多發生于10歲以下兒童。

　　2.分型及臨床表現

　　(1)伸直型肱骨髁上骨折：肘部疼痛、腫脹、皮下瘀斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查時，局部壓痛，有骨摩擦音及假關節活動，肘前方可捫及骨折端。近折端向前下移位，遠折端向上移位，骨折線由前下斜向后上，肘后三角關系正常(2005、2007)。

　　(2)屈曲型肱骨髁上骨折： 局部疼痛、腫脹，肘后凸起，皮下瘀斑，檢查時肘上方壓痛，后方可捫及骨折端。X線拍片發現近折端向后下移位，遠折端向前移位，骨折線呈由前，上斜向后下的斜形骨折。可形成開放性骨折，可出現尺側、橈側移位。

　　3.并發癥

　　(1)前臂肌筋膜綜合征：即Vo1kmaIul缺血攣縮癥(2007)。

　　(2)肘內翻畸形。

　　(3)神經損傷：以正中神經損傷多見(2000)。

　　五、橈骨下端骨折

　　1.分型及典型體征

　　(1)伸直型骨折(Colles骨折)：多為腕關節處于背伸位、手掌著地、前臂旋前時受傷。型面看呈“銀叉”畸形，正面看呈“槍刺樣”畸形。x線拍片可見骨折遠端向橈、背側移位，近端掌側(2000,2001,20002)。

　　(2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折)：常由腕關節處于屈曲位、手背著地受傷引起。x線拍片可見骨折遠端向掌、橈側移位，近端背側移位(2007)。

　　(3)橈骨遠端關節面骨折伴腕關節脫位(Barton骨折)：橈骨遠端骨折的一種特殊類型。腕關節背伸、手掌著地、前臂旋前受傷時，表現為與Colles骨折相似的“銀叉”畸形及相應的體征，x線拍片可見橈骨下端掌側關節面骨折及腕骨向掌側移位。腕關節處于屈曲位、手背著地受傷引起時，與上述表現相反。

　　2.治療

　　(1)伸直型骨折：以手法復位外固定(小夾板或石膏固定)治療為主，部分需手術，早期進行手指屆伸運動。

　　(2)屈曲型骨折：主要采用手法復位，夾板或石膏固定。復位后不穩定者行切開復位，鋼板或鋼針內固定。

　　(3)橈骨遠端關節面骨折伴腕關節脫位：首先采用手法復位，夾板或石膏固定，復位后不穩定者行切開復位，鋼板或鋼針內固定。

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