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　　第3單元 下肢骨折

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過l9題。股骨頸骨折11題，脛骨平臺骨折8題。本單元幾乎每年必考，題量2～3題。出題點主要集中在成人股骨頭的血供方面，其次是脛骨平臺骨折的分型，考生應(yīng)該重點掌握。

　　考點串講

　　一、股骨頸骨折

　　1.成人股骨頭的血供

　　(1)股骨頭圓韌帶內(nèi)的小凹動脈，提供股骨頭凹部的血液循環(huán)。

　　(2)股骨干滋養(yǎng)動脈升支。

　　(3)旋股內(nèi)、外側(cè)動脈分支，旋股內(nèi)側(cè)動脈分為骺外側(cè)、干骺端上側(cè)和下側(cè)動脈，其中骺外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭2/3～4/5的血液，旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是致股骨頭壞死的主要原因，旋股外側(cè)動脈供應(yīng)股骨頭小部分血液循環(huán)(2001)。

　　2.分類

　　(1)按骨折部位分：①股骨頭下骨折。易并發(fā)缺血性骨壞死(2000、2003、2005)。②經(jīng)股骨頸骨折。③股骨頸基底骨折。

　　(2)按x線表現(xiàn)分：①內(nèi)收骨折。Pauwells角>50°不穩(wěn)定型骨折。②外展骨折。Pauwells

　　角<30°，穩(wěn)定型骨折(2004)。

　　(3)按移位程度分：①不完全骨折，骨完整性僅有部分出現(xiàn)裂紋。②完全骨折但不移位。③完全骨折部分移位。④完全移位骨折。

　　3.臨床表現(xiàn) 中老年人有摔倒受傷史，髖部疼痛，下肢活動受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在45°～60°，若達(dá)到90°，應(yīng)懷疑轉(zhuǎn)子問骨折。患肢短縮，傷后少有髖部腫脹及瘀斑，可有局部壓痛及軸向叩擊痛(2002)。

　　4.治療

　　(1)非手術(shù)療法：適用于無明顯移位，穩(wěn)定性骨折，年齡過大，全身情況差，或合并嚴(yán)重疾病者。穿防旋鞋，下肢皮膚牽引，臥床6～8周，進(jìn)行功能鍛煉。

　　(2)手術(shù)療法：①指征。內(nèi)收型和有移位骨折;65歲以上，股骨頭下骨折;青少年股骨頸骨折;股骨頸陳舊骨折不愈合。②手術(shù)方法。閉合復(fù)位內(nèi)固定;切開復(fù)位內(nèi)固定;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于全身情況尚好的高齡病人，已合并骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死者(2008)。

　　二、股骨干骨折

　　1.并發(fā)癥

　　(1)神經(jīng)、血管損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)，胭動脈、胭靜脈。

　　(2)休克(2008年)。

　　(3)下肢感覺障礙。

　　(4)感染。

　　(5)骨不連。

　　2.治療

　　(1)非手術(shù)治療：適于穩(wěn)定的骨折，用手法復(fù)位，夾板固定，持續(xù)牽引。成人采用Braun架固定或Thomas架平衡持續(xù)牽引，3歲以內(nèi)兒童采用垂直懸吊皮膚牽引(2000)。

　　(2)手術(shù)治療：①指征。非手術(shù)治療失敗;多處骨折(2000);合并神經(jīng)、血管損傷(2000、2006、2007);不宜長期臥床的老年人(2000);陳舊性骨折或畸形愈合;無或污染輕的開放性骨折。②方法。切開復(fù)位，加壓鋼板螺釘內(nèi)固定;切開復(fù)位，帶鎖髓內(nèi)釘固定(2000)。

　　三、脛骨平臺骨折

　　1.分型

　　(1)單純脛骨外髁劈裂骨折。

　　(2)外髁劈裂合并平臺塌陷骨折。

　　2.治療

　　(1)單純劈裂骨折無明顯移位，采用下肢石膏托固定4～6周;移位明顯者，切開復(fù)位，骨松質(zhì)螺釘內(nèi)固定或支撐鋼板固定。

　　(2)伴有平臺塌陷的劈裂骨折，應(yīng)切開復(fù)位，植骨，骨松質(zhì)螺釘內(nèi)固定。

　　(3)脛骨髁中央的塌陷骨折，1cm以內(nèi)的塌陷，下肢石膏固定4～6周;超過lcm或有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，手術(shù)切開復(fù)位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(4)無移位的脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折只需石膏固定4～6周;伴骨折塌陷，合并韌帶損傷者，應(yīng)切開復(fù)位，植骨，石膏固定4～6周。

　　(5)不穩(wěn)定骨折，切開復(fù)位，用螺栓或骨松質(zhì)螺釘內(nèi)固定。

　　(6)不穩(wěn)定骨折，非手術(shù)療法難以奏效，切開復(fù)位，用髁鋼板或T形鋼板固定。

　　四、脛腓骨骨折

　　1.解剖概要 脛骨位于皮下，脛骨干橫切面呈三棱形，在中、下1/3處，變成四邊形，二者交界處是骨折的好發(fā)部位(2002、2003、2005、2007);脛后大動脈、胭動脈、腓總神經(jīng)經(jīng)過。脛骨上下端關(guān)節(jié)面平行;小腿的肌筋膜、脛骨、腓骨、脛腓骨間膜構(gòu)成四個筋膜室;營養(yǎng)血管從上、中1/3交界處進(jìn)入骨內(nèi)，同時下1/3脛骨幾乎無肌肉附著，由脛骨遠(yuǎn)端獲得的血液較少(2001、2004)。

　　2.并發(fā)癥

　　(1)失血性休克。

　　(2)神經(jīng)、血管損傷。

　　(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

　　(4)骨折延遲愈合和骨不連。

　　(5)關(guān)節(jié)僵直。

　　(6)慢性骨髓炎。

　　(7)深靜脈血栓形成。

　　(8)骨筋膜室綜合征、肌缺血壞死：脛骨中1/3骨折易發(fā)生(2001)。

　　3.治療

　　(1)無移位者小夾板或石膏固定。

　　(2)有移位者手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。

　　(3)不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折，根骨結(jié)節(jié)牽引，手法復(fù)位，小夾板固定。

　　(4)不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況下需切開復(fù)位內(nèi)固定。①手法復(fù)位失敗。②嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折。③污染輕，受傷時間短的開放性骨折。

　　(5)單純脛骨干骨折，石膏固定6～8周;伴脛腓上、下關(guān)節(jié)分離時，石膏固定3～4周。

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