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第10單元 骨與關節感染

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過20題，其中，化膿性關節炎10題，結核l0題。本單元幾乎每年必考，題量l～3題。出題重點集中在臨床表現、診斷與治療方面，其次是手術指征。此內容考查形式靈活，常結合臨床表現與診斷綜合考查�？忌枞嬲莆张R床表現、輔助檢查和診斷，治療措施適當了解。

　　考點串講

　　一、化膿性感染

　　(一)化膿性骨髓炎的致病菌及感染途徑

　　1.化膿性細菌感染，以金黃色葡萄球菌多見(2000、2002)。

　　2.感染途徑：①血液循環;②開放性骨折或骨折手術后感染;③鄰近軟組織感染。

　　(二)急性血源性骨髓炎的臨床表現、早期診斷和治療

　　1.臨床表現

　　(1)兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見(2007)。

　　(2)起病急，寒戰、高熱，毒血癥癥狀。

　　(3)劇痘，肢體半屈曲狀，局限性壓痛;骨膜下膿腫、軟組織膿腫、反應性關節積液。

　　(4)自然病程可維持3～4周。

　　2.早期診斷

　　(1)急驟高熱與毒血癥表現。

　　(2)長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體(2003)。

　　(3)有明顯的壓痛區。

　　(4)白細胞計數和中性粒細胞計數升高，MRl檢查具有早期診斷價值。

　　(5)病因診斷在于獲得病原菌，血培養與分層穿刺培養具有很大價值，局部分層穿刺是早期診斷最有價值的方法(2001)。

　　3.治療

　　(1)抗生素治療：發病5 d內使用。

　　(2)手術治療：宜早，最好在抗生素治療后48～72 h仍不能控制癥狀者;行鉆孔引流或開窗減壓。

　　(3)全身輔助治療：降溫、補液、輸血等。

　　(4)局部輔助治療：皮膚牽引或石膏托固定。

　　(三)化膿性關節炎的診斷和治療

　　1.診斷

　　(1)據全身與局部癥狀和體征：急驟寒戰、高熱，關節疼痛與功能障礙，浮髕試驗陽性，白細胞計數增高等(2004)。

　　(2)關節穿刺和關節液檢查對早期診斷有價值，x線檢查不作為早期診斷依據。

　　2.治療

　　(1)早期足量全身使用抗生素。

　　(2)關節腔內注射抗生素。

　　(3)經關節鏡灌洗。

　　(4)關節腔持續性灌洗。

　　(5)關節切開引流。

　　(6)進行持續性關節被動活動，防止關節內粘連。

　　(7)后期病例如關節強直與非功能位或有陳舊性病理性脫位者，行矯形手術，以關節融合術或截骨術最常用。

　　(四)慢性骨髓炎的診斷、手術指征和禁忌證

　　1.診斷

　　(1)據病史和臨床表現：肢體增粗及變形，多處瘢痕;潰瘍形成，有竇道口排出死骨更易診逝，流出臭味膿液;關節攣縮，畸形;急性疼痛，高熱等(2005)。

　　(2)X線片可證實有無死骨，及形狀、數量等(2008)。

　　(3)一般不需要做CT，骨質濃白難以顯示死骨者可做CT。

　　2.手術指征 有死骨形成，死腔及竇道流膿者應手術。

　　3.手術禁忌證

　　(1)慢性骨髓炎急性發作時不宜做病灶清除術。

　　(2)大塊死骨形成而包殼尚未充分形成者。

　　二、結核

　　(一)脊柱結核的臨床表現、影像學檢查及治療

　　1.臨床表現

　　(1)起病緩，有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、貧血等全身癥狀;兒童常有夜啼、呆滯或性情急躁。

　　(2)疼痛是最先出現的癥狀，休息后減輕，勞累后加重;上肢麻等神經根受刺激的表現，受壓時疼痛劇烈;病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分明顯;后期可觸到頸部腫塊，出現寒性膿腫，脊柱后凸畸形(2007)。

　　(3)拾物試驗陽性，即拾物時需挺腰、屈膝、屈髖、下蹲才能取物。

　　2.影像學檢查

　　(1)X線片表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主(2007)。

　　(2)CT檢查可清晰地顯示病灶部位，有空洞和死骨形成;對腰大肌膿腫具有獨特的價值。

　　(3)MRl具有早期診斷價值，主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。

　　3.治療

　　(1)全身治療：支持療法，抗結核藥物治療。

　　(2)局部固定。

　　(3)手術：切開排膿、病灶清除術、矯形手術(糾正脊柱后凸畸形)(2007)。

　　(二)髖關節結核的臨床表現、影像學檢查及治療

　　1.臨床表現

　　(1)兒童多見，單側居多(2007)。

　　(2)全身癥狀同脊柱結核，早期癥狀也為疼痛，可致跛行(2005、2008)。

　　(3)后期出現寒性膿腫，破潰后成為慢性竇道;股骨頭破壞明顯時會形成病理性脫位;愈后可遺留各種畸形(2005.2008)。

　　(4)4字試驗、髖關節過伸試驗、托馬斯試驗陽性(2005、2007、2008)。

　　2.影像學檢查

　　(1)進行性關節間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶為早期x線征象，后期有病理性后脫位(2005)。

　　(2)CT和MRl可獲得早期診斷。

　　3.治療

　　(1)全身治療和局部治療同樣重要，抗結核藥物一般維持2年。

　　(2)有屈曲畸形者應做皮膚牽引，畸形矯正后上髖人形石膏3個月，一般都能控制病情，不主張外科干預。

　　(3)手術治療：關節內液體較多，可行髖關節滑膜切除術;有寒性膿腫者宜做徹底的病灶清除術;慢性竇道者也需手術。

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