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第二十六章 腎上腺皮質激素類藥

　　糖皮質激素類藥

　　一、藥理作用

　　(一)抗炎作用 有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、生物、免疫等引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及存噬反應，從而改善紅、腫、熱、捅。在炎癥后期可抑制毛細血管和成纖維細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連和瘢痕形成，減輕后遺癥。但必須注意，在其抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體的防御功能，可致感染擴散、妨礙創口愈合。

　　(二)免疫抑制作用 對免疫過程的許多環節均有抑制作用。

　　1.抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理。

　　2.減少循環血中的淋巴細胞數。在人可能是由于淋巴細胞移行至血液以外的組織，在動物則見淋巴細胞被破壞、解體。

　　3.動物實驗見大劑量皮質激素能抑制B細胞轉化為漿細胞，使抗體生成減少，干擾體液免疫，在人尚未證實此作用。

　　(三)抗休克 超大劑量的皮質激素可用于各種嚴重休克，特別是中毒性休克，可能與以下因素有關：

　　1.擴張痙攣收縮的血管和加強心臟收縮性;

　　2.降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，使微循環血流動力學恢復正常，改善休克狀態。

　　3.穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成。

　　4.提高機體對細菌內毒素的耐受力，保護動物耐受腦膜火球菌、大腸桿菌等產生的內毒素的致死量增加數倍至數十倍。

　　(四)其他作用

　　1.血液與造血系統 糖皮質激素能刺激骨髓造血功能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間。增加中性粒細胞數，但游走、吞噬、消化及糖酵解等功能被降低，因而對炎癥區的浸潤和吞噬活動被減弱。

　　2.中樞神經系統 能提高中樞神經系統的興奮性，出現欣快、激動，失眠等，偶可誘發精神病。大劑量可致兒童驚厥。

　　3.消化系統 能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化，但大劑量可能誘發和加重潰瘍病。

　　二、臨床應用

　　(—)替代療法 用于急、慢性腎上腺皮質功能堿退癥(包括腎上腺危象)、腺垂體功能減退、腎上腺次全切術后作替代療法。

　　(二)嚴重感染或炎癥

　　1.嚴重急性感染 如中毒性痢疾、暴發型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結核、猩紅熱及敗血癥等，在應用有效、足量的抗菌藥物治療感染的同時，可用糖皮質激素作輔助治療。病毒感染時不用糖皮質激素。

　　2.防止某些炎癥后遺癥 如結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節炎和睪丸炎后期的組織粘連，燒傷后的瘢痕攣縮等。對非特異性炎癥，如虹膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經炎，用后可消炎止痛、防止角膜渾濁和瘢痕粘連。

　　(三)自身免疫性疾病、過敏性疾病

　　1.可緩解下列自身免疫性疾病的癥狀，如：風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性和類風濕牲關節炎、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。

　　2.過敏性疾病，如蕁麻疹、花粉癥、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，病情嚴重或用抗組胺藥和腎上腺素受體激動藥治療無效者，可用糖皮質激素治療。

　　(四)抗休克治療

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌藥物治療下，及早、大量、短時間突擊使用糖皮質激素，見效后立即停藥。

　　2.過敏性休克 糖皮質激素次選，或與首選藥腎上腺素合用。

　　3.心源性休克 在進行病因治療的同時，作為輔助治療。

　　4.低血容量性休克 在補足血容量后仍效果不佳者，可合用超大劑量的糖皮質激素。

　　(五)治療某些血液病 可用于治療急性淋巴細胞白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫搬，但停藥后易復發。

　　(六)局部應用 局部用于接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和銀屑病等有效。

　　三、不良反應

　　(—)長期大量應用時引起的不良反應

　　1.類腎止腺皮質功能亢進綜合征 物質代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、水腫、高血壓、糖尿病等。停藥后可自行消退，必要時對癥處理。

　　2.誘發和加重感染 閃皮質激素抑制機體防御功能，長期應用可能誘發感染或使體內潛在的病灶擴敝，如可使原來靜止的結核病灶擴散、惡化。

　　3.消化系統并發癥 誘發和加重胃、十二指腸潰瘍，甚至引起消化道出血或穿孔。少數患者可誘發胰腺炎或脂肪肝：，

　　4.心血管系統并發癥 長期應用可引起高血壓和動脈粥樣硬化。

　　5.骨質疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。也可能誘發精神失常。

　　(二)停藥反應

　　1.腎上腺皮質功能不全 長期用藥后由于皮質激素的反饋性抑制腺垂體對ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質萎縮或功能不全，故不能突然停藥或減量過快，應逐步減量。

　　2.反跳現象 突然停藥或減量過快，可使原有疾病復發或惡化。因病人對激素產生了依賴性或病情沒有完全控制所致。(zy2008-1-056;zy2005-4-065;zy2002-1-061;zy2001-1-031;zy2001-1-069;zy2000-1-88;zy1999-1-082;zl2007-1-035;zl2006-1-055;zl2006-1-034;zl2004-1-035;zl2004-1-055;zl2003-1-155;zl1999-1-046)

　　zy2008-1-056不應使用糖皮質激素的疾病是

　　A.水痘

　　B.系統性紅斑狼瘡

　　C.血小板減少癥

　　D.過敏性休克

　　E.中毒性肺炎

　　zy2008-1-056答案：A

　　題干解析：此題是理解應用題，糖皮質激素的臨床應用有以下幾點：

　　(—)替代療法 用于急、慢性腎上腺皮質功能堿退癥(包括腎上腺危象)、腺垂體功能減退、腎上腺次全切術后作替代療法。

　　(二)嚴重感染或炎癥

　　1.嚴重急性感染 如中毒性痢疾、暴發型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結核、猩紅熱及敗血癥等，在應用有效、足量的抗菌藥物治療感染的同時，可用糖皮質激素作輔助治療。病毒感染時不用糖皮質激素。

　　2.防止某些炎癥后遺癥 如結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節炎和睪丸炎后期的組織粘連，燒傷后的瘢痕攣縮等。對非特異性炎癥，如虹膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經炎，用后可消炎止痛、防止角膜渾濁和瘢痕粘連。

　　(三)自身免疫性疾病、過敏性疾病

　　1.可緩解下列自身免疫性疾病的癥狀，如：風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性和類風濕牲關節炎、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。

　　2.過敏性疾病，如蕁麻疹、花粉癥、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，病情嚴重或用抗組胺藥和腎上腺素受體激動藥治療無效者，可用糖皮質激素治療。

　　(四)抗休克治療

　　1.感染中毒性休克 在有效足量抗菌藥物治療下，及早、大量、短時間突擊使用糖皮質激素，見效后立即停藥。

　　2.過敏性休克 糖皮質激素次選，或與首選藥腎上腺素合用。

　　3.心源性休克 在進行病因治療的同時，作為輔助治療。

　　4.低血容量性休克 在補足血容量后仍效果不佳者，可合用超大劑量的糖皮質激素。

　　(五)治療某些血液病 可用于治療急性淋巴細胞白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫搬，但停藥后易復發。

　　(六)局部應用 局部用于接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢和銀屑病等有效。

　　正確答案分析：根據上述只有選項A不應用糖皮質激素治療。

　　備選答案分析：其他選項都是糖皮質激素治療的適應征。

　　思路擴展：由這一題我們要知道出題老師的思路：糖皮質激素是常見考點，每一部分都有可能考到，考生要仔細學習。

　　zy2005-4-065長期應用糖皮質激素后，突然停藥所產生的反跳現象是由于病人

　　A.對糖皮質激素產生耐藥性

　　B.對糖皮質激素產生了依賴或病情未能完全控制

　　C.腎上腺皮質功能亢進

　　D.腎上腺皮質功能減退

　　E.ACTH分泌減少

　　答案：B

　　zy2002-1-061糖皮質激素類藥物可用于治療

　　A.原發性血小板增多癥

　　B.急性淋巴細胞白血病

　　C.慢性粒細胞白血病

　　D.真性紅細胞增多癥

　　E.骨質疏松

　　答案：B

　　zy2001-1-069糖皮質激素不用于

　　A.急性粟粒性肺結核

　　B.血小板減少癥

　　C.中毒性休克

　　D.骨質疏松

　　E.腦(腺)垂體前葉功能減退

　　答案：D

　　解析：長期或大劑量應用糖皮質激素，可引起向心性肥胖、多毛、痤瘡、浮腫、高血壓及精神興奮等癥狀，還可引起血糖升高、血鉀降低、鈉水潴留、胃及十二指腸潰瘍，甚至出血穿孔、骨質疏松及傷口愈合不良等副作用。因糖皮質激素降低了機體防御能力，有可能使潛在的感染病灶或惡性腫瘤活動或擴散。長期應用糖皮質激素，亦可因其對下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素及垂體前葉分泌的促腎上腺皮質激素的長期抑制，從而使腎上腺皮質合成分泌皮質醇減少，甚至導致腎上腺皮質萎縮。

　　zy2000-1-88.下列關于糖皮質激素抗炎作用的正確敘述是

　　A.對抗各種原因如物理、生物等引起的炎癥

　　B.能提高機體的防御功能

　　C.促進創口愈合

　　D.抑制病原體生長

　　E.直接殺滅病原體

　　答案：A

　　zy1999-1-082 在炎癥后期，使用糖皮質激素不具有的作用是

　　A.抑制毛細血管增生

　　B.

　　抑制纖維母細胞增生

　　C.延緩肉芽組織生成

　　D.防止粘連，減輕后遺癥

　　E.促進創口愈合

　　答案：E

　　zl2007-1-035.不宜用糖皮質激素類藥物治療的疾病為

　　A.中毒性肺炎

　　B.過敏性休克

　　C.支氣管哮喘

　　D.腮腺炎

　　E.紅斑狼瘡

　　答案： D

　　zl2006-1-055.最容易導致股骨頭無菌性壞死的藥物是

　　A.長春新堿

　　B.糖皮皮質激素

　　C.雷公藤多苷

　　D.甲氨蝶呤

　　E.羥基氯喹

　　答案：B

　　zl1999-1-046.長期大劑量應用糖皮質激素會引起

　　A.向心性肥胖、高血壓、糖尿，低血鈣、低血鉀

　　B.向心性肥胖、高血壓、低血糖、低血鈣、高血鉀

　　C.向心性肥胖、低血壓、糖尿、高血鈣、低血鉀

　　D.

　　向心性肥胖、高血壓、糖尿、高血鈣、高血鉀

　　E.向心性肥胖、高血壓、糖尿、低血鈣、高血鉀

　　答案：A

　　系統記憶：

　　分四類：短效(的松類)、中效(尼松類)、長效(米松類)、外用(氟松類)

　　四大生理作用：升糖、解蛋、分脂、保鈉。

　　四大抗作用(超生理劑量)：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克

　　對血液及造血系統的作用，四多一少：

　　1)淋巴細胞減少，治急性淋巴細胞性白血病。

　　2)紅細胞、血紅蛋白多，治再障。

　　3)血小板多，治血小板減少癥。

　　4)中性粒細胞多，治粒細胞減少癥。

　　不良反應：

　　(一)四個一：一進，一退，一緩，一反。

　　1)一進：類腎上腺皮質機能亢進癥(柯興氏綜合癥)。

　　2)一退：腎上腺皮質萎縮和分泌功能減退。

　　3)一緩：傷口愈合遲緩。

　　4)一反：停藥反跳現象。

　　(二)四誘發：

　　1)誘發或加重感染。

　　2)誘發或加重糖尿病、高血壓。

　　3)誘發或加重潰瘍病。

　　4)誘發或加重精神病。

　　四 用法：

　　1)小量替代：腎上腺皮質機能減退等。

　　2)大量突擊：嚴重感染或休克。

　　3)正量維持(久用)：自身免疫疾病、炎癥后遺癥等。

　　4)兩日總量一次晨用。

　　【總結】糖皮質激素為重點掌握的藥物。包括激素的作用、應用及不良反應。其作用主要為“四抗”(抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒)，其在應用于重度感染時，需在有效抗菌藥應用前提下應用。

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