一、心絞痛的臨床分類有哪些?

　　按照發作時有無勞力性誘因分為

　　勞力型(穩定型、初發型、惡化型)

　　自發型(靜息型、臥位型、變異型)

　　穩定性勞力型心絞痛

　　最近3個月內癥狀發作的頻率、強度、持續時間、誘發發作的活動量、緩解方式基本不變。

　　惡化勞力型心絞痛

　　最近1～3個月癥狀發作頻繁、程度加重、持續時間延長、誘發發作的活動量減小、需要用藥或藥量增大才能緩解。

　　誘因，持續時間

　　緩解方式，發作頻率

　　初發勞力型心絞痛

　　最近1個月內新出現的勞力型心絞痛。

　　臥位型心絞痛(多支嚴重)

　　平臥休息或熟睡中，發病時不易被硝酸甘油所緩解，需坐起或站立方可逐漸緩解。

　　多支嚴重冠狀動脈粥樣硬化狹窄，冠脈儲備力明顯降低。

　　平臥時回心血量增多，導致心肌耗氧量增加所致。

　　按病情發展分

　　穩定型心絞痛

　　指穩定性勞力型心絞痛。

　　不穩定型心絞痛

　　冠心病中除上述典型的穩定性勞力型心絞痛之外的其他類型，包括變異型心絞痛。

　　心絞痛臨床表現

　　發作性胸痛的特點。

　　部位：心前區或胸骨后，有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側、咽部、下頜等部位。

　　性質：壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質。

　　誘因：勞力當時，情緒激動、飽餐、寒冷時。

　　持續時間：

　　3～5min，不少于1min、很少超過30min

　　(不太長，也不太短)

　　緩解方法：休息或含服硝酸甘油后數分鐘緩解

　　體征：

　　心絞痛發作無特異性陽性體征。

　　癥狀嚴重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。

　　無特異

　　缺血范圍累及乳頭肌可聞及二尖瓣收縮期雜音。

　　二、心絞痛的輔助檢查有哪些?

　　多數情況下，單靠癥狀和體征不足以確立或排除心絞痛診斷，需要進行輔助檢查。

　　1.心電圖心絞痛發作時典型心電圖變化是呈節段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置，有時表現為原本倒置的T波變直立而癥狀緩解后又重新變為倒置(這種現象稱為假性正常化)。

　　2.動態心電圖表現為患者心率加快或有癥狀時呈節段性分布的ST段下移或T波改變，心率減慢/癥狀緩解后迅速恢復至基礎狀態。

　　3.心電圖負荷試驗目前通常采用標準Bruce方案活動平板運動試驗，運動中出現節段性分布的ST段下移，運動停止后逐漸恢復至基線水平為陽性結果。

　　4.動靜態核素心肌灌注顯像運動中達到運動試驗終點時靜脈注射锝-99m標記的MIBI，然后進行動態心肌斷層掃描，另外在靜息狀態下靜脈注射锝-99m標記的MIBI后進行靜態心肌斷層掃描。如果存在心肌缺血，表現為動態掃描下呈節段性分布的放射性充盈缺損，而靜態掃描時放射性充盈正常。

　　5.超聲心動圖及其負荷試驗癥狀發作間期超聲心動圖表現可完全正常，心絞痛發作時可表現為相應節段室壁運動減弱、僵硬，缺血累及乳頭肌時可發現二尖瓣反流，癥狀緩解后恢復正常。

　　6.冠狀動脈CT血管造影靜脈注射含碘對比劑后進行超高速多排CT掃描，借助計算機重建冠狀動脈影像，可初步判斷冠狀動脈有無狹窄及其程度，并可通過測定CT值對斑塊性質進行初步分類。陰性結果預測價值較高。

　　7.冠狀動脈造影采用微創介入的方法將導管插入冠狀動脈口，直接向冠狀動脈內注射含碘對比劑，同時記錄X線電影信息，是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

　　三、穩定型心絞痛的治療有哪些?

　　1.一般治療

　　(1)健康飲食：控制總熱量的攝入，其中脂肪提供的熱量占總熱量的比例不超過25%(飽和脂肪提供熱量不超過總熱量的7%)，減少膽固醇攝入量(<200mg/d)，避免油炸食品，避免攝入反式脂肪酸，適當增加植物固醇、纖維素、蔬菜水果攝入量。

　　(2)適當運動：癥狀發作時及病情不穩定期應減少或停止活動，盡量避免誘發癥狀發作。

　　(3)控制體重：通過限制熱量和適當運動，將體重控制在體重指數(BMI)不超過25kg/m2的理想水平。

　　(4)戒煙：鼓勵、督促患者戒煙，注意避免被動吸煙。

　　(5)保持心情舒暢，避免和治療便秘。

　　2.藥物治療

　　(1)抗血小板：血小板聚集是發生不良心血管事件的原因，所有冠心患者若無禁忌證或嚴重副作用均應該長期口服抗血小板藥物。通常使用阿司匹林。

　　(2)抗心絞痛：抗心絞痛治療包括癥狀發作當時治療和發作間期治療。

　　癥狀發作當時應立即解除發作誘因，安靜休息，必要時可吸氧，舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用口腔噴霧制劑可迅速緩解癥狀。

　　β受體拮抗劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時可因心率減慢延長舒張期而增加冠脈灌注時間，雖然舒張期延長會導致回心血量增多而升高室壁張力，但總的凈效應是改善心肌氧供求關系、緩解心絞痛。所有勞力性心絞痛患者，若無禁忌證，均應該使用。

　　鈣通道阻滯劑：可抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時可治療和預防冠脈痙攣，尤其適用于有冠脈痙攣的患者。

　　硝酸酯類：在體內轉化為一氧化氮發揮擴血管作用，增加心肌血液供應。常用藥包括硝酸異山梨酯及其長效制劑、單硝酸異山梨酯等。

　　曲美他嗪：可抑制缺氧狀態下心肌細胞的脂肪酸β-氧化、增加葡萄糖代謝，在不依賴增加心肌血液供應的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細胞膜穩定性。

　　尼可地爾：屬ATP敏感的鉀通道開放劑，同時具有類硝酸酯作用，可擴張冠狀動脈改善心肌血流供應、開放線粒體KATP通道保護心臟。因可有效擴張微小冠脈，對微血管心絞痛也有良好療效。

　　伊伐布雷定(ivabradine)：是竇房結If電流抑制劑，通過抑制竇房結自發舒張期去極化而減慢心率，對心肌收縮力及傳導系統無抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。

　　雷諾嗪(ranolazine)：為部分脂肪酸氧化酶抑制劑，抑制晚期鈉電流，可抑制心肌脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，但對預后無改善作用。

　　(3)調節血脂：所有冠心病患者都應該嚴格控制血脂，首選他汀類藥物(詳見血脂紊亂的分類、診斷與治療)，使低密度脂蛋白水平持久達標。

　　(4)控制血壓：高血壓是動脈粥樣硬化主要危險因素之一，冠心病患者應嚴格平穩、持續控制血壓，一般患者降壓治療目標是血壓不超過140/90mmHg，合并糖尿病、慢性腎臟疾病、充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg.首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長效鈣通道阻滯劑。

　　(5)控制血糖。

　　(6)控制其他危險因素。

　　3.血運重建治療

　　(1)介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)：通過微創介入的方法，利用導管技術將球囊導管送到冠狀動脈狹窄部位，加壓擴張使狹窄減輕，稱為經皮冠狀動脈腔內成形術(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)。借助球囊導管將金屬支架攜帶至冠狀動脈病變部位，加壓擴張釋放支架對局部進行支撐，稱為冠狀動脈支架植入術(coronarystenting)，可明顯降低PTCA術后再狹窄率。

　　(2)冠狀動脈旁路移植手術(coronaryarterybypassgraft，CABG)：也是冠狀動脈血運重建治療的重要手段。

掃描/長按二維碼可幫助順利通過考試

了解2020醫師資格資訊

下載醫師筆試歷年真題

了解醫師資格經驗技巧

下載2020醫師資格試題

執業醫師萬題庫下載丨微信搜"萬題庫執業醫師考試"

　　相關推薦：

　　2020年臨床執業醫師考試《心血管系統》考點匯總

　　2020年臨床執業醫師考試各科精選試題及答案匯總

　　2020年臨床執業醫師考試大綱匯總(各科目)

　　2000-2019年臨床執業醫師考試真題及答案匯總

　　2020年執業醫師各類別考試教材 | 考試時間