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　　呼吸系統窘迫綜合征

　　一、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現、輔助檢查

　　臨床表現

　　ARDS多于原發病起病后72小時發生，幾乎不超過7天。除原發病的相應癥狀和體征外，最早出現的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕啰音;后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

　　輔助檢查

　　1.胸部X線檢查胸部早期可無異常，或呈輕度間質改變，表現為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或實變浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合肺水腫的特點，快速多變;后期可出現肺間質纖維化的改變。

　　2.動脈血氣分析典型的改變為PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。根據動脈血氣分析和吸氧濃度可計算肺氧合功能指標，并對建立診斷、嚴重性分級和療效評價等均有重要意義。

　　目前在臨床上常用的肺氧合功能指標是PaO2/FiO2。其具體計算方法為PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分數值)，如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例為0.4)的條件下，PaO2為80mmHg，則PaO2/FiO2為80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400〜500，≤300是診斷ARDS的必備條件。新的ARDS柏林定義對監測PaO2/FiO2時患者的呼吸支持形式進行了限制，規定在監測動脈血氣分析時患者應用呼吸末正壓(PEEP)/持續氣道內正壓(CPAP)不低于5cmH2O。

　　在早期，由于過度通氣而出現呼堿，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出現呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現PaCO2高于正常。

　　3.床邊肺功能監測ARDS時肺順應性降低，無效腔通氣量比例(VD/VT)增加，但無呼氣流速受限。順應性的改變，對嚴重性評價和療效判斷有一定的意義。

　　4.心臟超聲和Swan-Ganz導管檢查通過置入Swan-Ganz導管可測定肺動脈楔壓(PAWP)。PAWP是反映左心房壓較可靠的指標：PAWP通常<12mmHg，若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷。考慮到心源性肺水腫與ARDS有合并存在的可能性，目前認為PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除標準，若呼吸衰竭的臨床表現不能完全用左心衰竭解釋時，應考慮ARDS的診斷。

　　二、急性呼吸窘迫綜合征的診斷、治療有哪些?

　　診斷根據ARDS柏林定義，滿足下列4項條件者，可以診斷ARDS。

　　(1)明確誘因下1周內出現急性或進展性呼吸困難。

　　(2)胸部X線片/胸部CT顯示兩肺浸潤陰影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結節影解釋。

　　(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查(如超聲心動圖)來評估心源性肺水腫。

　　(4)低氧血癥:根據Pa02/Fi02≤300確定ARDS診斷，并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度3種。需要注意的是，上述氧合指數中PaO2的監測是在機械通氣參數PEEP/CPAP不低于5cmH2O的條件下測得;所在地海拔超過1000m時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2=(Pa02/Fi02)×所有地大氣壓值/760。

　　輕度：200mmHg

　　中度：100mmHg

　　重度：PaO2/FiO2≤100

　　治療治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發病，氧療，機械通氣以及調節液體平衡等。

　　1.原發病的治療是治療ALI/ARDS首要原則和基礎，應積極尋找原發病灶并予以徹底治療。感染是導致ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素;而ARDS又易并發感染，所以對于所有患者都應懷疑感染的可能，除非有明確的其他導致ALI/ARDS的原因存在，治療上宜選擇廣譜抗生素。

　　2.糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數患者需使用機械通氣。

　　3.機械通氣一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。輕度患者可試用無創正壓通氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創機械通氣。機械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。

　　三、正壓機械通氣的適應癥和并發癥有哪些?

　　適應證①通氣功能障礙為主的疾病，包括阻塞性通氣功能障礙(如COPD急性加重、哮喘急性發作等)和限制性通氣功能障礙(如神經肌肉疾病、間質性肺疾病、胸廓畸形等);②換氣功能障礙為主的疾病，如ARDS、重癥肺炎等。

　　并發癥主要有：①呼吸機相關肺損傷(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)如氣壓-容積傷、剪斷傷等;②血流動力學影響：胸腔內壓力升高，心輸出量減少，血壓下降;③呼吸機相關肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP);④氣囊壓迫致氣管-食管瘺。

內容來源：醫學教育網

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