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　　肺血栓栓塞癥

　　一、肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)

　　1.PTE的癥狀和體征癥狀缺乏特異性，典型“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛、咯血)并不多見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯;②胸痛，可呈胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛;③暈厥，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀;④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感;⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見(jiàn);⑥咳嗽、心悸等。常見(jiàn)體征包括：①呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促(最常見(jiàn))、發(fā)紺、肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音、偶可聞及血管雜音;②循環(huán)系統(tǒng)體征：心率增快、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音;③其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱，有合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。

　　2.DVT的癥狀與體征可無(wú)癥狀和體征。主要癥狀為患肢腫脹、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。體征可用測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來(lái)評(píng)價(jià)。進(jìn)行大、小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>2～3cm即考慮有臨床意義。

　　二、肺血栓栓塞癥的診斷及鑒別診斷

　　1.診斷程序包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。

　　(1)疑診：存在危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀應(yīng)高度提示該診斷，并結(jié)合以下檢查判斷：

　　1)血漿D-二聚體(D-Dimer)：急性PTE時(shí)升高，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。

　　2)動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)02]增大，部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。

　　3)心電圖：最常見(jiàn)的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)有肺動(dòng)脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1～V4的T波倒置和ST段異常、SⅠQⅢTⅢ征(即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。

　　4)胸部X線片：可顯示：①肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加;②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大;③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，有肺不張側(cè)可見(jiàn)橫膈抬高，有時(shí)合并少至中量胸腔積液。

　　5)超聲心動(dòng)圖：嚴(yán)重患者，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低(為劃分次大面積PTE的依據(jù));右心室和(或)右心房擴(kuò)大;室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常;近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張;三尖瓣反流速度增快;下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，即可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。若長(zhǎng)期存在肺動(dòng)脈高壓，可見(jiàn)右心室壁肥厚(>5mm)。

　　6)下肢深靜脈超聲：是發(fā)現(xiàn)下肢DVT的簡(jiǎn)單方法，若陽(yáng)性對(duì)PTE診斷有重要提示意義。

　　(2)確診：在臨床表現(xiàn)和初步檢查強(qiáng)烈提示PTE的情況下，行確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷。

　　1)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)：CTPA能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是常用的PTE確診手段之一。①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影;②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。

　　2)放射性核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常;②正常或接近正常;③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。結(jié)果呈高度可能具有診斷意義。

　　3)磁共振顯像(MRI)肺動(dòng)脈造影(MRPA)：MRPA對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對(duì)碘造影劑過(guò)敏的患者。

　　4)肺動(dòng)脈造影：為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

　　(3)求因(尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素)：只要是疑診PTE的患者，無(wú)論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進(jìn)行體檢，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。

　　2.鑒別診斷PTE主要需鑒別的疾病有：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)：多有心絞痛病史，冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時(shí)心電圖和心肌酶水平有相應(yīng)的特征性動(dòng)態(tài)變化;②肺炎：多有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿性痰、外周血白細(xì)胞顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加等，經(jīng)抗菌治療有效;③原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏;④主動(dòng)脈夾層：患者多有高血壓，胸痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象;⑤其他原因所致的暈厥、休克和胸腔積液：如迷走反射性、腦血管性、心律失常等其他原因所致的上述疾病。

　　三、肺血栓栓塞癥的治療

　　1.急救措施宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?臥床1～2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑;同時(shí)吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣以改善氧合和通氣功能;對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺;若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。

　　2.溶栓治療

　　(1)適用證：主要適用于高危PTE患者，對(duì)于部分中危PTE患者，若無(wú)禁忌證可考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議。對(duì)于低危PTE患者，不宜溶栓。

　　(2)溶栓的時(shí)間窗：一般定為14天以內(nèi)。若近期有新發(fā)PTE征象,可適當(dāng)延長(zhǎng)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。

　　(3)并發(fā)癥：主要為出血。.最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%～2%，近半數(shù)死亡。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。

　　(4)禁忌證：①絕對(duì)禁忌證：有活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血;②相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;3個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中;10天內(nèi)的胃腸道出血;15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷;1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg);近期曾行心肺復(fù)蘇;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎;嚴(yán)重肝、腎功能不全;糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對(duì)于致命性大面積PTE，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。

　　(5)溶栓藥物：常用的有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　3.抗凝治療抗凝血藥物主要有肝素、低分子肝素和華法林(warfarin)。臨床疑診PTE時(shí)，可使用肝素或低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。

　　4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療無(wú)效的緊急情況，如致命性肺動(dòng)脈主干或主要分支堵塞的大面積PTE，或有溶栓禁忌證者。

　　5.肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓適應(yīng)證為有溶栓和抗凝治療禁忌證或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效，而又缺乏手術(shù)條件的肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE。

　　6.放置腔靜脈濾器目的是防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈。對(duì)于上肢DVT患者，還可放置上腔靜脈濾器。置入濾器后如無(wú)禁忌證，需長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。

　　7.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療①對(duì)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的患者，若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù);②口服華法林3.0～5.Omg/d，根據(jù)測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)整劑量，保持其值為2.0～3.0;③反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。

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