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　　肺癌

　　一、肺癌的病理分型和轉(zhuǎn)移途徑

　　大體分型：

　　(1)中央型：腫瘤發(fā)生于段或段以上支氣管，常表現(xiàn)為肺門部腫塊。

　　(2)周圍型：腫瘤發(fā)生于段以下的支氣管，在肺外周形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。

　　組織分型：

　　(1)小細(xì)胞肺癌(未分化小細(xì)胞癌)：是一種高度惡性的腫瘤，生長迅速，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。

　　(2)非小細(xì)胞肺癌，包括鱗癌，腺癌和大細(xì)胞癌等。

　　1)鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)：患者年齡大多在50歲以上，男性占絕大多數(shù)，大多數(shù)為中央型肺癌。鱗癌組織學(xué)可分為高分化、中分化、低分化三型。

　　2)腺癌：發(fā)病年齡較小，女性相對多見。多數(shù)為周圍型肺癌，少數(shù)為中央型肺癌。

　　3)大細(xì)胞癌：甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管。

　　擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移 肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，有下列主要途徑：

　　(1)直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，可以造成支氣管腔阻塞。同時可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并可穿越葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。

　　(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是最常見的轉(zhuǎn)移途徑。小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，鱗癌和腺癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。

　　二、肺癌的臨床表現(xiàn)

　　1.早期肺癌 特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大多數(shù)是在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫在較大的支氣管內(nèi)長大后，常出現(xiàn)刺激性干咳。另一個常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血;大量咯血較少見;痰血是對診斷最有意義的癥狀。有些腫瘤阻塞較大支氣管，患者可以出現(xiàn)胸痛、胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱等癥狀。

　　2.晚期肺癌 壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可以產(chǎn)生下列征象：

　　(1)壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。

　　(2)壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，嗆咳，聲音嘶啞。

　　(3)壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高;甚至出現(xiàn)暈厥。

　　(4)侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性;大量積液時可以引起氣促;有時癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛。

　　(5)癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。

　　(6)上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤(Pancoast tumor)，可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙、同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征(Honer綜合征)。

　　(7)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。

　　(8)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高，應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。

　　(9)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高，應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

　　(10)肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，可有鎖骨上窩或其他部位淺表淋巴結(jié)腫大，或者皮下觸及結(jié)節(jié)。

　　(11)肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同癥狀。肺癌淋巴轉(zhuǎn)移后，可出現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大。

　　(12)少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：如肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等，這些癥狀在切除肺癌后可能消失。

　　三、肺癌輔助檢查

　　1.痰細(xì)胞學(xué)檢查 肺癌表面脫落的癌細(xì)胞可隨痰液咳出，痰細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，可以明確診斷，是目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達(dá)60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。

　　2.腫瘤標(biāo)志物檢査

　　(1)CEA：主要見于較晚期肺癌患者。

　　(2)NSE：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物。

　　(3)CYFRA21-1：是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá)60%。

　　3.X線檢查

　　1)中央型肺癌X線胸片：早期可無異常征象;若支氣管完全阻塞，可產(chǎn)生肺葉不張，呈現(xiàn)反“S”征，或一側(cè)全肺不張。

　　(2)周圍型肺癌X線表現(xiàn)：最常見的是肺野周圍孤立性圓形或橢圓形影。周圍型肺癌長大阻塞支氣管管腔后，可出現(xiàn)節(jié)段性肺炎或肺不張。癌腫中心部分壞死液化，可見厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平，很少有明顯的液平面。

　　4.電子計算機(jī)體層掃描(CT) 對于中央型肺癌、周圍型肺癌的診斷均有重要價值。CT還可以顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器，少量的胸膜腔積液，癌腫空洞內(nèi)部情況以及對肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程度等，都可提供詳細(xì)的信息，便于TNM分期，可作為制定手術(shù)或非手術(shù)治療方案的重要依據(jù)。

　　5.呼吸內(nèi)鏡檢查

　　(1)纖維支氣管鏡檢查：肺癌診斷中最重要的手段之一,對于肺癌的定性、定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用，是擬行手術(shù)治療患者的常規(guī)檢查項目。對中央型肺癌診斷的陽性率較高。

　　(2)胸腔鏡：用于經(jīng)支氣管鏡等方法無法取得病理標(biāo)本的胸膜下病變，并可觀察胸膜有無轉(zhuǎn)移病變。

　　(3)縱隔鏡檢查：可直接觀察氣管前隆嵴下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取組織做病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)，是術(shù)前分期的重要手段。

　　6.CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活組織檢查 是肺癌的重要診斷技術(shù)，適用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產(chǎn)生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細(xì)胞沿針道播散等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證。

　　7.超聲檢查 主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。

　　8.骨掃描 對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率。可用于以下情況：肺癌的術(shù)前檢查;伴有局部癥狀的病人。

　　9.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。

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