(一)概述

　　進食哽噎、疼痛，吞咽困難是一組常見消化系統臨床癥狀，患者在咽下食物時有梗阻的感覺，并且常常能指出梗阻的部位。吞咽困難往往有重要臨床意義。

　　(二)常見病因、發生機制和臨床表現特點

　　1.口腔、咽、喉病變可以影響正常吞咽動作。各種口腔、咽、喉感染，如口腔炎、扁桃體膿腫、咽后壁膿腫、白喉、咽喉部結核以及腫瘤等，當伴有劇烈疼痛時都可以造成吞咽困難。

　　2.食管、胃疾病

　　(1)先天性疾病：新生兒或哺乳幼兒出現吞咽困難或嘔吐，應考慮先天性疾病，如食管蹼、食管狹窄、食管閉鎖、食管氣管瘺、短食管癥、先天性巨食管癥等。

　　(2)食管異物或意外損傷：兒童時期突然出現吞咽困難應該注意異物阻塞的可能。誤服腐蝕性物質，引起食管損傷，進而造成瘢痕狹窄。癥狀主要是吞咽困難逐漸加重。診斷：常常有較明確的病史和主訴，消化道鋇劑或泛影葡胺造影可以明確狹窄部位及程度，狹窄部位上方有時可見食管明顯擴張。

　　(3)食管炎：①非特異性食管炎與飲食、營養、口腔衛生等因素有關，表現為食管黏膜充血、水腫、粗糙、增厚等炎癥改變，多數局限在食管上段。營養缺乏、黏膜受損、感染、糖尿病、腦部疾病、動脈硬化都可能是病因之一。一般以進食胸骨后燒灼感、疼痛為主，部位不固定;②消化性食管炎，也稱為反流性食管炎，是由于胃內酸性液體反流造成的，常出現在先天性短食管、食管裂孔疝、食管異位胃液分泌腺、胃食管吻合術后，病變多局限在食管下段，食管黏膜充血、水腫、痙攣，甚至形成潰瘍及瘢痕性狹窄。主要表現為吞咽困難、少數合并嘔吐，甚至嘔血。

　　(4)食管癌：早期以進食異物感、胸骨后不適為主，病程中以進行性吞咽困難為主要特點。食管鏡檢查可以發現早期食管癌的黏膜充血、水腫、淺潰瘍。食管鏡下行組織活檢有利于明確診斷。鋇劑食管造影可見黏膜中斷、破壞，管腔充盈缺損或狹窄，管壁僵硬，蠕動消失，鋇劑滯留，上方食管擴張等。

　　(5)食管良性腫瘤：以食管平滑肌瘤占多數，常為單發，腫瘤增大阻塞管腔時，可以出現吞咽困難，多數癥狀輕微，或呈間歇性，病程較長，食管鋇劑造影可見邊緣清晰、光滑，呈半圓形充盈缺損，與食管壁常呈銳角，無黏膜破壞及龕影。確診后應盡早手術治療。

　　(6)食管憩室：①咽食管憩室多為膨出型憩室，由復層鱗狀上皮和黏膜下層組成，僅在憩室頸部有肌層，大小不一，當憩室逐漸增大后可以有咽部不適感，食物進入憩室及食物滯留，使憩室進一步增大，壓迫食管，進而可以引起吞咽困難。滯留食物還可以引起炎癥及潰瘍，甚至出血、穿孔;②食管中段多發生牽出型憩室，常是由于肺門部淋巴結炎癥瘢痕性牽拉所致。當有炎癥、潰瘍時出現胸骨后疼痛，吞咽困難，診斷主要依靠食管鋇劑造影。

　　(7)食管結核：罕見，多為繼發性，增殖性病變可以形成結核瘤，進而阻塞食管，引起吞咽困難，一般進展緩慢，當活動性肺結核，尤其是開放性肺結核出現吞咽困難時應該考慮食管結核的可能。

　　(8)食管裂孔疝：腹段食管及賁門、胃底經食管裂孔進入胸腔稱為食管裂孔疝，多發生在50歲以上，女性多于男性，尤其是肥胖、食管裂孔寬松的患者;而腹壓增高，如妊娠、腹腔腫瘤、便秘可以加重食管裂孔疝，出現吞咽困難癥狀，常常合并反流性食管炎。

　　(9)食管受壓所致吞咽困難：各種縱隔腫瘤、巨大甲狀腺、先天性縱隔大血管畸形、主動脈瘤、心房異常增大、心包積液等，均可能壓迫食管，造成吞咽困難。

　　(10)胃癌、尤其是賁門癌，經常侵犯食管下段，造成食管狹窄，出現吞咽困難。

　　3.神經肌肉病變或失功能

　　(1)神經肌肉病變

　　1)重癥肌無力：癥狀常常首先表現為睜眼困難，但是也有時累及延髓支配的肌肉，患者主訴吞咽困難，夜間較為明顯，而且往往開始進食時尚好，進食過程中出現進食困難，可以因此嚴重消瘦。

　　2)舌咽神經、迷走神經麻痹，可以引起吞咽困難。

　　3)結締組織病：皮肌炎可引起食管蠕動緩慢甚至喪失，硬皮病可以出現食管肌層及黏膜下層被纖維組織替代，黏膜出血、潰瘍、萎縮，從而造成吞咽困難。

　　4)全身感染：破傷風主要累及中樞神經，表現出全身骨骼肌痙攣，舌咽肌痙攣可以造成吞咽困難;狂犬病也常引起全身肌肉痙攣，舌咽肌痙攣使得吞咽困難，甚至飲水困難。

　　(2)神經肌肉功能失常：賁門失弛緩癥：是由于吞咽時食管體部無蠕動，賁門部平滑肌不能正常舒張引起的進食困難。多見于20～50歲，女性稍多。病因至今未明。主要是由于食管下端及賁門的神經功能失常，肌肉不能正常舒張，下咽食物發生滯留，賁門上方食管擴張，賁門部平滑肌肥厚。表現為不同程度的吞咽不適和進食困難，與精神、情緒有較密切關系，癥狀時輕時重，有時飲水都困難，有時又能進普通食物，全身一般狀況良好。

　　(三)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現病史：病人出現吞咽困難的發病年齡對于診斷有很大幫助，新生兒、嬰兒首先考慮先天性疾病，幼兒及學齡兒童應注意異物、損傷及感染性疾病，老年人多應考慮腫瘤的危險。

　　(2)問診：應注意詢問吞咽困難、疼痛出現的時間、性質、持續時間長短、部位、伴發癥狀、是否有誘因，對于做出正確判斷大有幫助。

　　2.體格檢查對吞咽困難、疼痛的患者查體時除注意局部體征外，還應注意全身狀況，是否有消瘦、營養不良，對于判斷疾病的嚴重程度，制訂進一步治療計劃有益。

　　3.輔助檢查CT、鋇劑造影、食道鏡是診斷吞咽困難、疼痛的直接、有效的主要檢查手段，對于明確診斷、確定部位、了解疾病程度、制訂治療方案都有極重要的作用。