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第五節(jié) 呼吸衰竭

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)呼吸困難 中樞性呼衰呈潮式、間歇呼吸;慢阻肺呼衰表現(xiàn)為淺快呼吸、輔助呼吸肌活動加強，呈點頭樣或提肩樣呼吸;嚴重二氧化碳潴留患者則出現(xiàn)淺表呼吸。

　　(2)發(fā)紺 出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺。

　　(3)神經(jīng)精神癥狀 急性缺氧會引起煩躁不安、昏迷、全身抽搐。慢性缺氧多有智力和定向力障礙。

　　2.診斷依據(jù)

　　(1)有呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導致呼吸功能障礙的病史。

　　(2)有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

　　(3)動脈血氣分析汞PaO2<60mmHg或伴有PaCO2> 50mmHg。

　　【治療原則】

　　1.建立通暢的氣道。

　　2.氧療 如Ⅰ型呼衰吸入較高濃度(35%～50%)的氧、Ⅱ型呼衰低濃度(<35%)持續(xù)給氧，氧療方法包括雙腔鼻管、鼻導管或鼻塞吸氧。

　　3.增加通氣量、減少二氧化碳潴留，合理使用呼吸興奮劑，合理使用機械通氣。

　　4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。

　　5.預防感染。

　　6.合并癥的防治，如消化道出血的防治。

　　7.營養(yǎng)支持。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題

　　張××，男性，78歲，農(nóng)民。

　　主訴：因咳嗽、喘息40余年，心悸活動后氣短10年，近期出現(xiàn)周身水腫、神志不清。

　　現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、喘息病史40余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近10年來，犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短、雙下肢水腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈黏液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩躁譫妄、夜間不能睡覺，家屬給其2片地西泮(安定)，服后即入睡不醒。

　　既往史：吸煙50年，30支/天。無其他慢性病史。

　　體格檢查：體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg。神志不清。壓眶有反應，慢性病容，皮膚潮紅、濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫、充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，心濁音界縮小，劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。病理反射未引出。血氣分析結(jié)果：pH 7.31,PaCO2 80mmHg,PaO2 51mmHg, HCO3¯35.6mmol/L,BE -4. 5mmol/L。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

　　②慢性肺源性心臟病(失代償期)。

　　③Ⅱ型呼吸衰竭。

　　④肺性腦病。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①咳嗽、喘息病史，并出現(xiàn)活動后氣短、心悸，近1天癥狀加重伴意識不清。

　　②神志不清，唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。

　　③肺部及心臟體征。腹軟，肝大肋下4cm,質(zhì)地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度水腫。

　　④血氣分析所示PaCO2 80mmHg、BE-4.5mmol/L。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①腦血管意外。

　　②嚴重電解質(zhì)紊亂。

　　③單純性堿中毒。

　　④感染中毒性腦病。

　　⑤糖尿病酮癥酸中毒。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①血氣分析。

　　②X線胸片。

　　③心電圖。

　　④血生化。

　　⑤痰培養(yǎng)+藥敏試驗。

　　4.治療原則(3分)

　　①改善通氣、糾正缺氧及CO2潴留。

　　②糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

　　③控制感染，使用敏感抗生素。

　　④并發(fā)癥處理。

　　⑤營養(yǎng)支持。

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