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第十一節 心力衰竭

　　一、慢性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.誘因 感染、過重的體力勞動或情緒激動、心律失常、妊娠分娩、輸液過快或過量、嚴重貧血或大出血。

　　2.臨床表現

　　(1)左心衰竭

　　①癥狀

　　a.呼吸困難：輕者為勞力性呼吸困難，陣發性夜間呼吸困難，病情進展則出現端坐呼吸，嚴重時可發展成肺水腫。

　　b.咳嗽和咯血：多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。

　　c.其他：可有疲乏無力、失眠、心悸等。

　　②體征：除原有心臟病體征外，心尖區可有舒張期奔馬律，肺動脈瓣聽診區第二心音亢進，兩肺底部可聽到散在濕音，重癥者兩肺滿布濕音并伴有哮鳴音，常出觀交替脈。

　　(2)右心衰竭

　　①癥狀

　　a.上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀，常伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。

　　b.神經系統癥狀：可有神經過敏，失眠，嗜睡等癥狀。重者可發生精神錯亂。

　　②體征

　　a.心臟體征：主要為原有心臟病表現，右心室擴大引起三尖瓣關閉不全時，在三尖瓣聽診區可聽到吹風性收縮期雜音。

　　b.頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。

　　c.水腫：心源性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，少數病人可有胸水和腹水。

　　d.發紺。

　　(3)全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現，也可以左或右心衰竭的臨床表現為主。

　　3.實驗室及其他檢查

　　(1)X線 左心衰竭可顯示心影擴大。急性肺泡性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合的陰影，在兩肺下野可見水平位的Kerley B線。右心衰竭時可見上腔靜脈擴張。

　　(2)心電圖 可出現左心室、右心室或左、右心室肥厚的心電圖圖形。

　　(3)血液動力學監測 右心衰竭時，中心靜脈壓可增高。

　　4.NYHA心功能分級

　　(1)Ⅰ級 患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　　(2)Ⅱ級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現。

　　(3)Ⅲ級 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

　　(4)Ⅳ級 心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。

　　【鑒別診斷】

　　1.心源性哮喘與支氣管哮喘相鑒別。

　　2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎相鑒別。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水腫與右心衰竭相鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.超聲心動圖及多普勒超聲有助于確定病因，了解心功能狀態、區別舒張功能不全和收縮功能不全，為評價治療效果提供客觀指標。

　　2.核素心室造影及核素心肌灌注顯像 鑒別擴張型心肌病和缺血性心肌病。

　　3.冠狀動脈造影 需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應行冠狀動脈造影，也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。

　　4.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　(1)減輕心臟負荷 包括休息、控制鈉鹽攝入、應用利尿藥和血管擴張藥等。

　　(2)加強心肌收縮力 包括洋地黃類藥物和非強心苷類正性肌力藥的應用，后者有多巴胺與多巴酚丁胺、對羥苯心安、吡丁醇及氨聯吡啶酮等。

　　(3)拮抗腎素一血管緊張素一醛固酮系統藥物ACEI藥物，β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(安體舒通等)。

　　(4)治療并發癥 有呼吸困難者可給予吸氧，并積極治療并發癥。

　　(5)積極防治病因及誘因。

　　二、急性心力衰竭

　　【診斷】

　　1.癥狀 病人常突然感到極度呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，端坐呼吸，恐懼表情，煩躁不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴重時可有大量泡沫樣液由鼻涌出。

　　2.體征 可有面色蒼白，口唇發紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴重者可出現心源性休克。

　　【鑒別診斷】

　　本病應與支氣管哮喘鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.超聲心動圖及多普勒超聲。

　　2.X線檢查。

　　3.試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，化驗血脂、血糖、腎功能。

　　【治療原則】

　　1.治療原有疾病和誘發因素如鎮靜、吸氧、減少靜脈回流。

　　2.利尿 靜脈給予作用快而強的利尿藥。

　　3.血管擴張藥 靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環靜脈壓。

　　4.強心藥 如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。

　　5.氨茶堿和皮質激素 對伴有支氣管痙攣和肺水腫者可選用。

　　【典型例題及得分要點】

　　主訴：患者男，80歲，反復胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。

　　病史：患者10年前因胸痛就診于當地醫院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉出院。后漸出現胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當地醫院就診，考慮“心功能不全”。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來，進食后出現右肋下疼痛，食欲差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mrnHg，平時間斷服用復方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。

　　查體：T 36.3℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕音。心界叩診不滿意，心率90次/分.律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷

　　①冠狀動脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。

　　②慢性充血性心力衰竭(心功能Ⅲ級)。

　　③急性左心衰。

　　④高血壓病(3級，極高危險組)。

　　(2)診斷依據

　　①冠心病、慢性充血性心力衰竭 既往有前間壁心梗病史，10年來反復出現憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕音。肝肋下觸及lcm，質韌，邊緣鈍，無壓痛;雙下肢水腫(+)。

　　②高血壓病(3級，極高危險組) 血壓達到3級，高血壓標準(收縮壓≥180mmHg)而未發現其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①支氣管哮喘。

　　②心包積液。

　　③肝硬化腹水伴下肢水腫。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①超聲心動圖。

　　②胸片。

　　③心電圖。

　　④化驗血常規、電解質、肝功能等。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)休息、控制鈉鹽攝入。

　　(2)應用利尿藥和血管擴張藥等。

　　(3)應用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。

　　(4)應用洋地黃類藥物強心治療。

　　(5)吸氧，治療并發癥等。

　　(6)積極防治病因及誘因。

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