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第十四節 胃食管反流病

　　【診斷】

　　1.食管癥狀

　　(1)典型癥狀燒心和反流。

　　(2)非典型癥狀指除燒心和反流之外的食管癥狀。如胸痛、吞咽困難等表現。疼痛位于胸骨后、劍突或下胸部，常放射到胸、背、肩、頸、下頜、耳和上肢，向左臂放射較多。早期吞咽困難是由于炎癥刺激食管引起痙攣所致，晚期吞咽困難為持續性加重，由于管壁增厚纖維化，管腔狹窄，此時燒心癥狀反而減輕，甚至消失。

　　2.食管外癥狀 如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸人性肺炎、肺間質纖維化等。

　　【鑒別診斷】

　　1.真菌性食管炎。

　　2.藥物性食管炎。

　　3.食管癌。

　　4.食管賁門失弛緩癥。

　　5.心源性胸痛。

　　6.消化性潰瘍。

　　【進一步檢查】

　　1.內鏡檢查 是診斷該病最準確的方法。

　　2. 24h食管pH檢測。

　　3.食管吞鋇X線檢查。

　　4.食管滴酸試驗。

　　5.食管測壓。

　　【治療原則】

　　1.一般治療 改變生活方式與飲食習慣。抬高床頭，戒煙禁酒。

　　2.藥物治療 主要包括促胃腸動力藥物和抑酸藥物。前者如多潘立酮、莫沙必利等;后者包括H2受體拮抗藥和質子泵抑制藥(PPI)，如奧美拉唑、蘭索拉唑等。

　　3.維持治療選擇H2受體拮抗藥和質子泵抑制藥(PPI)，以PPI效果最好。

　　4.抗反流手術治療 即不同術式的胃底折疊術。

　　5.并發癥的治療 食管狹窄可行內鏡下食管擴張術或手術治療。Barrett食管必須使用PPI治療及長療程維持治療。加強隨訪。

　　【典型例題及得分要點】

　　主訴：男性，50歲，工人，反酸、燒心、胸骨后疼痛不適2個月。

　　現病史：患者近2個月來在飯后出現反酸，伴燒心。常于飯后半個多小時，燒灼感自劍突下上腹部沿胸骨向上延伸，伴有輕度刺痛不適。除此之外，胸骨后還出現疼痛，疼痛同時向背部和肩胛區放射。在當地衛生室給予“奧美拉唑”口服后癥狀可緩解，但停藥后又復發。自發病來，納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心界不大，心率80次/分，律齊，無雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分，雙下肢無水腫。

　　上消化道鋇餐透視：食管下段黏膜粗糙，胃 竇黏膜粗大、紊亂。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(8分)

　　(1)診斷 胃食管反流病(反流性食管炎可能性大)。

　　(2)診斷依據

　　①反酸、燒心、胸骨后疼痛不適2個月。

　　②胸腹部無明顯陽性體征。

　　③應用奧美拉唑治療有效。

　　④上消化道鋇餐透視示食管下段黏膜粗糙，胃竇黏膜粗大、紊亂。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①消化性潰瘍。

　　②心源性胸痛。

　　③食管癌。

　　3.進一步檢查(4分)

　　①胃鏡檢查。

　　②24h食管pH檢測。

　　4.治療原則(3分)

　　①抑酸、保護胃食管黏膜。

　　②促胃腸動力。

　　③對癥治療。

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