【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：女性，30歲，胸腹部受傷6h。

　　病史：患者6h前因車禍傷及右下胸及上腹部后，上腹部持續(xù)劇痛，范圍逐漸增大，以右側(cè)顯著。近2h口渴明顯，伴心悸和輕度煩躁不安。無(wú)呼吸困難、無(wú)大小便失禁，神志清。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。

　　查體：T 38.5℃，P 112次/分，BP 95/70mmHg。神清，輕度不安，結(jié)膜稍蒼白，心肺(一)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛、反跳痛和肌緊張，以右上腹最著，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 93g/L，WBC 12×109/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①閉合性腹部損傷(肝破裂)。

　　②失血性休克。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①右上腹外傷史。

　　②右上腹持續(xù)腹痛并擴(kuò)大至全腹痛。

　　③有腹膜刺激征和移動(dòng)性濁音。

　　④有口渴、煩躁、血壓下降、結(jié)膜蒼白等失血性休克的早期表現(xiàn)，血紅蛋白低于正常。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①單純腹壁和胸壁挫傷。

　　②空腔臟器損傷。

　　③肋骨骨折。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①腹部B超或CT檢查。

　　②腹腔穿刺或灌洗。

　　③胸片和腹片。

　　④重復(fù)查血、尿常規(guī)。

　　4.治療原則(3分)

　　①注意病情發(fā)展，嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)輸血。

　　②剖腹探查、止血，清創(chuàng)后修補(bǔ)肝臟裂口、清洗腹腔。

　　例題2

　　主訴：男性，28歲，左季肋部外傷后腹痛10h，加重5h。

　　病史：患者于10h前騎馬時(shí)不慎被馬踢中左季肋部。當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。5h后覺(jué)全腹疼痛，發(fā)脹，伴頭暈、心悸。

　　查體：T 37.6℃，P 110次/分，BP 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(一)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹顯著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音可聞及，但較弱。

　　化驗(yàn)：Hb 82g/L，WBC 90×l09/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①脾破裂，腹腔內(nèi)出血。

　　②肋骨骨折。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①左季肋部外傷史。

　　②胸片證實(shí)肋骨骨折。

　　③腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀。

　　④有全腹壓痛，移動(dòng)性濁音、左上腹反跳痛等腹腔內(nèi)出血的體征。

　　⑤血紅蛋白低于正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①單純肋骨骨折及軟組織挫傷。

　　②其他腹腔臟器損傷，如肝、小腸。

　　③血胸。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①腹部B超或CT,有無(wú)肝脾破裂及血腫塊。

　　②腹部平片，有無(wú)膈下游離氣體。

　　③胸片，了解肋骨情況，有無(wú)胸腔積液。

　　④腹腔穿刺，有無(wú)積液。

　　4.治療原則(3分)

　　①嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征，必要時(shí)輸血。

　　②剖腹探查，如脾切除術(shù)，若條件允許可行脾修補(bǔ)或脾部分切除術(shù)。

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