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第二十九節 慢性腎衰竭

　　【診斷】

　　1.病史 有腎炎或腎病綜合征的病史、長期夜尿、腎性骨病、貧血表現有助診斷。

　　2.臨床表現 在慢性腎衰竭的不同階段，臨床表現各不相同，代償期和失代償期，可以無任何臨床癥狀，或僅有乏力、夜尿增多等不適，進入晚期尿毒癥時，可出現急性心衰、嚴重高血鉀、消化道出血、中樞神經系統障礙等。

　　(1)水、電解質代謝紊亂 以代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見。

　　(2)蛋白質、糖、脂肪和維生素的代謝紊亂蛋白質營養不良、糖耐量減低、高脂血癥常見。

　　(3)心血管系統表現

　　①高血壓和左心室肥厚 約95%以上的慢性腎衰竭患者合并高血壓，高血壓可致左心室肥厚。

　　②心力衰竭 急性左心衰時可出現陣發性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫等癥狀。

　　③尿毒癥性心肌病 主要與代謝產物潴留和貧血有關，可出現各種心律失常。

　　④心包炎 分為尿毒癥性和透析相關性心包炎，表現與一般心包炎相似，心包積液多為血性。

　　⑤動脈粥樣硬化 除冠狀動脈外，腦動脈及全身周圍動脈同樣發生動脈粥樣硬化。

　　(4)呼吸系統癥狀 體液過多或酸中毒時可出現氣短、氣促、呼吸深長等表現。心衰時可出現肺水腫或胸腔積液。

　　(5)胃腸道癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、口腔尿臭味、消化道出血等。

　　(6)血液系統表現 腎性貧血，多為正細胞、正色素性貧血，出血傾向與血小板功能降低有關。

　　(7)神經肌肉系統癥狀 注意力不集中、性格改變、昏迷、精神異常等，感覺神經較運動神經受累嚴重。

　　(8)內分泌功能紊亂 主要有1.25 (OH)2維生素D3、紅細胞生成素不足、腎素-血管緊張素過多，甲狀旁腺功能亢進癥，高胰島素血癥等。

　　(9)骨骼病變 包括纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨硬化癥、骨質疏松癥。

　　3.體征 高血壓、慢性腎衰面容、眼瞼水腫、瞼結膜蒼白、心界擴大、雙下肢水腫等。

　　4.血常規和凝血功能檢查 正細胞、正色素性貧血，白細胞數一般正常，血小板和凝血時間正常，出血時間延長、血小板第三因子活力下降。

　　5.尿液檢查 尿比重和尿滲透壓低下、尿量變化、尿蛋白、管型等。

　　6.血生化及腎功能檢查 腎小球濾過率降低，血肌酐、尿素氮上升，血清蛋白水平降低，低血鈣、高血磷，碳酸氫鹽水平降低等。

　　7.影像學檢查 超聲檢查雙側腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰診斷。多囊腎、淀粉樣變性、糖尿病腎病和異形球蛋白血癥引起的慢腎衰腎臟大小正常或偏大。

　　【鑒別診斷】

　　急性腎衰竭患者常有腎缺血、腎毒性原因引起的腎功能急性、進行性減退，病程分為起始期、維持期、恢復期，雙腎體積正常或偏大，一般無尿毒癥面容、腎性貧血、腎性骨病、神經病變等。預后較好。

　　【進一步檢查】

　　1.內生肌酐清除率測定，對慢性腎衰竭進行分期。

　　2.尋找引起腎功能惡化的可逆因素。

　　3.各系統并發癥相關檢查。

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