男性，59歲。反復頭暈、頭痛4年，加重2天。

　　患者于4年前勞累后出現頭暈、頭痛，多次測量血壓140-160/90-110mmHg，無視物旋轉、耳鳴、無顏面水腫、多尿、乏力，無體重增加，診斷為“高血壓”，給予口服“降壓藥”治療(具體不詳)，血壓控制在130-140/80-90mmHg，能勝任日常工作，近2天因加班勞累、夜間睡眠差，感頭痛加劇伴胸悶來院急診，吸煙15年，10-20支/日，無飲酒，母親患有高血壓。

　　查體：T 36.9℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 210/120mmHg，神志清楚，淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內側1.0cm，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

　　要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　答題：

　　一、初步診斷(4分)

　　1.高血壓3級很高危(僅答“高血壓”得2分)。(3分)

　　2.高血壓亞急癥。(1分)

　　二、診斷依據(5分)

　　1.慢性病程，急性加重。(1分)

　　2.有高血壓史。(1分)

　　3.高血壓分級：最高血壓在BP 210/120mmHg。(1分)

　　4.危險分層：男性年齡>55歲，有高血壓家族史、長期吸煙。(1分)

　　5.高血壓亞急癥：有勞累、睡眠差的誘因，頭痛癥狀加重表現，血壓在210/120mmHg，無急性靶器官損害表現。(1分)

　　三、鑒別診斷(4分)

　　1.高血壓急癥。(2分)

　　2.繼發性高血壓。(1分)

　　3.腦血管病。(1分)

　　四、進一步檢查(5分)

　　1.血脂、血電解質，肝、腎功能檢查。(0.5分)

　　2.頭顱CT。(1分)

　　3.胸部X線片檢查。(0.5分)

　　4.超聲心動圖，頸動脈超聲檢查。(1分)

　　5.尿常規，血、尿醛固酮，血、尿皮質醇檢查。(1.5分)

　　6.腎及腎上腺B超。(0.5分)

　　五、治療原則(4分)

　　1.非藥物治療 減少鈉鹽和脂肪攝入、戒煙。(1分)

　　2.高血壓亞急癥治療

　　①可選用快速起效的口服降壓藥。(1分)

　　②應在24-48小時內降低血壓。(1分)

　　3.降壓藥物治療 達到血壓控制目標，長期維持降壓治療。(1分)

　　注意：診斷一定要詳細，不能只寫高血壓，需要寫到幾級高血壓，危險程度。同樣的，白血病也不能直接說白血病，需要區分是急淋還是急粒。有的學員會說，我看不出來診斷成什么，怎么辦?以下幫助大家總結了一些公式，希望對大家有幫助。

　　實踐技能-病例分析萬能公式

　　呼吸系統

　　慢性阻塞性肺病(COPD)=老年人(吸煙史)+咳、痰、喘+桶狀胸+肺功能檢查(一秒率FEV1/FVC%<70%+RV/TLC>40%)

　　慢性肺心病=(肺病+心病)慢性肺部疾病病史+右室肥大(P2>A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸征陽性、下肢水腫)

　　支氣管哮喘=反復發作性、周期性喘息+聽診滿肺哮鳴音+過敏史+支氣管擴張劑緩解

　　分期：急性發作期(滿肺哮鳴音);非急性發作期。

　　哮喘急性發作的病情嚴重度分級

	輕度	中度	重度	危重
精神狀態	可有焦慮，尚安靜	時有焦慮或煩躁	常有焦慮、煩躁	嗜睡或意識模糊
輔助呼吸肌活動和三凹征	常無	可有	常有	胸腹矛盾運動
脈率（次/分）	＜100	100～120	＞120	慢或不規則
奇脈	無	可有	常有	無

　　支氣管擴張=慢性咳嗽+大量膿痰+反復咯血+X線(軌道征或卷發征)+固定而持久的粗濕啰音

　　大葉性肺炎=年輕人+受涼+高熱+咳鐵銹色痰

　　支原體肺炎=年長兒童+刺激性干咳+關節痛+抗生素無效

　　支氣管肺炎=嬰幼兒+發熱+鼻翼扇動+三凹征陽性

　　金葡菌肺炎=兒童+高熱+胸痛+膿血痰+胸片片狀影

　　克雷伯桿菌肺炎=老年人+高熱+咳磚紅色膠凍痰+胸片空洞

　　右上肺炎、左下葉肺炎=咳嗽咳痰+發熱+肺部濕啰音+根據X線判斷位置

　　肺栓塞=呼吸困難+咯血+胸痛+下肢腫脹+D-二聚體增高+血氣分析(低氧血癥、低碳酸血癥)+竇性心動過速+CTPA/DSA/MRPA提示肺動脈內充盈缺損

　　肺癌=中老年人+吸煙+痰中血絲+刺激性咳嗽+消瘦

　　肺結核=青年+午后低熱+夜間盜汗+咯血+抗生素治療無效

　　結核性胸膜炎=結核+胸腔積液征(胸痛+語顫消失+叩診實音+呼吸音消失)

　　原發型肺結核=兒童+輕微癥狀+胸片啞鈴形陰影(原發綜合征)

　　結核性心包炎=結核+心包積液體征(心前區痛+呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫)

　　腸結核=結核+腹部癥狀(腹痛、腹瀉、右下腹部腫塊)

　　結核性腹膜炎=結核+腹部炎癥(腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感)

　　腎結核=結核+膀胱刺激征+腎實質變薄并有破壞

　　呼吸衰竭診斷公式

　　Ⅰ型：PaO2<60mmHg，PaCO2正常→重癥肺炎誘發(急性);

　　Ⅱ型：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg→慢阻肺誘發(慢性)。

　　胸腔積液=胸膜性胸痛+X線提示胸腔積液表現(肋膈角消失、弧形影)+呼吸困難患肺呼吸音消失、叩診濁音

　　膿胸=胸腔積液表現+高熱+胸腔穿刺見膿性液

　　肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音或骨擦感+反常呼吸(多處骨折)

　　血胸=胸外傷史+氣管偏移+叩診濁音(患側)+呼吸音減弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影

　　氣胸=胸外傷史+呼吸音減弱/消失

　　閉合性氣胸=呼吸困難+胸廓飽滿+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音減弱

　　張力性氣胸=呼吸困難+皮下氣腫(握雪感)+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失

　　開放性氣胸=呼吸困難+氣管偏移+縱隔撲動+叩診鼓音+呼吸音消失

　　心血管系統

　　高血壓=頭暈+既往病史+收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg

　　高血壓分級

類別	收縮壓（mmHg）	舒張壓（mmHg）
正常血壓	＜120	＜80
正常高值	120～139	80～89
1級高血壓（輕度）	140～159	90～99
2級高血壓（中度）	160～179	100～109
3級高血壓（重度）	≥180	≥110
單純收縮期高血壓	≥140	＜90

　　高血壓危險度

	1級	2級	3級
無其他危險因素	低危	中危	高危
1～2個危險因素	中危	中危	很高危
≥3個危險因素或靶器官損害	高危	高危	很高危
伴臨床疾患或糖尿病	很高危	很高危	很高危

　　冠心病=中老年人+陣發性胸骨后疼痛

　　心絞痛=胸骨后疼痛<30min+休息或硝酸甘油可緩解+心電圖ST段水平下移

　　心肌梗死=胸骨后疼痛>30min+休息或硝酸甘油不緩解+瀕死感+ST段弓背向上抬高

　　心梗的定位診斷

心梗部位	對應導聯
前間壁	V1～V3
前壁	V3～V5
前側壁	V5～V6
廣泛前壁	V1～V5
高側壁	I、aVL
正后壁	V7、V8、V9
下壁	Ⅱ、Ⅲ、aVF

　　心功能分級

	NYNA分級（讓患者去走）	Killip分級（聽）
適應癥	單純性左心衰	急性心梗死患者的心功能
Ⅰ級	活動不受限制	無肺部啰音
Ⅱ級	活動輕度受限制	左心衰；肺部啰音＜50%
Ⅲ級	活動明顯受限制	急性肺水腫，＞50%
Ⅳ級	休息時也出現癥狀	休克

　　二尖瓣狹窄=呼吸困難(勞力性、陣發性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫)+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+心尖部舒張期隆隆樣雜音

　　二尖瓣關閉不全=急性左心衰/慢性晚期出現左衰或全衰+心尖部收縮期吹風樣雜音+向腋下或左肩胛下角傳導

　　主動脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥(三聯征)+噴射性收縮期雜音并向頸部傳導

　　主動脈瓣關閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發性呼吸困難+AustinFlint雜音+周圍血管征+舒張期吹風樣或嘆息樣雜音向心尖區傳導

	X線	雜音位置	雜音性質	雜音傳導
二尖瓣狹窄狹	梨形心	心尖區	舒張期隆隆樣雜音	局限不傳導
二尖瓣關閉不全	球形心	心尖區	收縮期吹風樣雜音	左腋下傳導
主動脈瓣狹窄	-	主動脈瓣區（胸骨右緣第2肋間）	粗糙、噴射性收縮期雜音	頸部傳導
主動脈瓣關閉不全	靴形	主動脈二區（胸骨左緣第3肋間）	舒張期吹風樣/嘆息樣雜音	心尖區傳導

　　慢性左心衰竭=長期心臟病史+心排量減低+肺循環瘀血(心源性哮喘、呼吸困難)

　　慢性右心衰竭=長期心臟病史+心排量減低+體循環瘀血(頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫)

　　慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭

　　急性左心衰=心臟病史+急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)

　　房顫=心律絕對不等+脈短絀+f波+第一心音強弱不等

　　陣發性室上性心動過速=陣發性心慌+突發突止+ECG(逆行P波，心率160～250次/分)

　　室性心動過速=突發性心慌+既往發作史+ECG連續3次以上的快速寬大畸形的QRS波形+心室奪獲+室性融合波

　　室早=提早出現寬大畸形的QRS波形

　　一度房室傳道阻滯=PR間期>0.2s+PR間期恒定+RR恒定

　　二度Ⅰ型房室傳道阻滯=PR進行性延長，最常見房室傳道比例3：2或5：4

　　二度Ⅱ型房室傳道阻滯=PR間期恒定，房室傳導比例3：1或4：1

　　三度房室傳道阻滯=RR恒定+P波與QRS波無關+大炮音

　　結核性心包炎=結核+心包積液體征(心前區疼痛+呼吸困難+心濁音界向兩側擴大+Ewart陽性+心音遙遠)

　　消化系統

　　胃食管反流病=反酸(制酸劑有效)+胸骨燒灼感+胃鏡示食管下段黏膜破損(紅色條樣糜爛帶)+ECG正常

　　急性胃炎=急性病程+不潔飲食/刺激物/藥物+上腹不適或隱痛+黑便

　　慢性胃炎=慢性病程+上腹不適+噯氣、惡心

　　胃潰瘍=慢性周期性飽餐痛

　　十二指腸潰瘍=慢性周期性饑餓痛(餐后4小時以上)或夜間痛

　　消化性潰瘍并出血=消化性潰瘍病史+嘔血或(和)黑便+血壓下降

　　消化性潰瘍并穿孔=突發劇烈上腹痛+壓痛、反跳痛+X線提示膈下游離氣體

　　十二指腸潰瘍并幽門梗阻=十二指腸潰瘍+嘔吐宿食+振水音

　　腸結核=結核中毒癥狀(低熱盜汗)+腹痛+右下腹包塊+激惹征

　　結核性腹膜炎=結核中毒癥狀(低熱盜汗)+腹痛+腹瀉+腹壁柔韌感+腹腔積液

　　潰瘍性結腸炎=左下腹痛+黏液膿血便+消痩+結腸鏡示“黏膜顆粒狀”+抗生素治療無效

　　克羅恩病=反復右下腹痛或臍周痛+腹瀉+消痩+腹部包塊+結腸鏡示“卵石樣結膜或縱形潰瘍”+抗生素治療無效。

　　非酒精性脂肪性肝病=肥胖+血脂異常+轉氨酶及GGT升高+B超肝臟呈彌漫性改變。

　　慢性乙型肝炎=發熱+黃疸+HBV(+)+體液傳播+乏力、納差。

　　肝硬化=肝病史+門脈高壓(脾大、腹水、蜘蛛痣)+B超肝臟縮小。

　　肝癌(了解)=乙型肝炎病史+右上腹腹痛加重+體重下降+AFP+B超占位。

　　膽石癥=陣發性右上腹絞痛(進食油膩后加重)+B超示強回聲團、后伴聲影。

　　膽囊結石=陣發性右上腹絞痛+B超膽囊內強回聲團。

　　膽總管結石=陣發性右上腹絞痛+黃疸+B超示膽管內強回聲團、后伴聲影【如繼發膽管炎則出現夏柯三聯征(腹痛+寒戰高熱+黃疸)】。

　　急性膽囊炎=陣發性右上腹絞痛+墨菲征陽性+惡心嘔吐+B超(膽囊增大、壁增厚)。

　　急性膽管炎=夏柯(Charcot)三聯征(腹痛+寒戰高熱+黃疸)。

　　急性化膿性梗阻性膽管炎(AOSC)=雷諾五聯征【夏柯三聯征+休克表現(BP下降)+精神癥狀(神情淡漠、昏迷)】。

　　急性胰腺炎(水腫型)=高脂飲食/膽石癥病史+上腹痛+惡心嘔吐，吐后不緩解+淀粉酶增高+局部腹部刺激征。

　　急性胰腺炎(出血壞死型)=Grey-Turner征或(和)Cullen征+腹穿洗肉水樣改變+全腹肌緊張、壓痛、反跳痛陽性。

　　急性闌尾炎=白細胞升高+轉移性右下腹痛+麥氏點壓痛。

　　腸梗阻=X線液氣平面+肛門停止排氣排便+腹脹+惡心嘔吐+腹痛(即痛、吐、脹、閉)。

　　絞窄性腸梗阻——合并腹膜刺激征+伴或不伴低鉀血癥。

　　機械性腸梗阻——腸道腫瘤+手術史。

　　麻痹性腸梗阻——低鉀血癥+腸鳴音消失。

　　消化道穿孔(典型體征：肝臟濁音界的消失)=消化性潰瘍病史+突發上腹痛+劇烈腹膜刺激征(板狀腹)+腹平片膈下游離氣體。

　　內痔=無痛+鮮血便+肛診不能觸及

　　內痔脫出=內痔合并肛門脫出+肛門括約肌松弛

　　外痔=肛門疼痛+鮮血便+痔核(肛門口觸痛腫物)

　　血栓性外痔=若外痔為暗紫色腫物+觸痛明顯

　　肛裂=便時便后肛門疼痛+肛裂三聯征(肛裂、前哨痔、乳頭肥大)

　　肛瘺=瘺管+肛竇可見內口+肛門周圍外口，間斷少量膿血黏液

　　肛周膿腫=肛周持續性跳痛+排便時加重+有或無發熱+肛周波動感腫物

　　食管癌=進食哽咽感(早期)+胸骨后燒灼樣疼痛(早期)+進行性吞咽困難(進展期)

　　胃癌=老年人+上腹不適+黑便+龕影+左鎖骨上淋巴結腫大+腹部包塊、消瘦、貧血

　　結腸癌=老年人+腹部隱痛+左或右側腹部包塊+排便習慣改變+大便性狀改變

　　直腸癌=膿血便+直腸刺激征+直腸指檢觸及腫塊、血染指套+大便變細

　　腹股溝斜疝=兒童或青年+腹股溝包塊+進入陰囊

　　腹股溝直疝=老年男性+下腹包塊+不進入陰囊

　　股疝=中老年婦女+卵圓窩處包塊+嵌頓

　　斜疝、直疝和股疝的鑒別

	腹股溝斜疝	腹股溝直疝	股疝
發病年齡	兒童與青壯年多見	多見老年人	中老年婦女
突出部位	經腹股溝管突出，可進入陰囊	由直疝三角突出不進陰囊	經股管突出
疝塊外形	橢圓形或梨形，有蒂	半球形，基底較寬	半球形
回納疝塊后壓住內環	疝塊不再突出	疝塊仍可突出	仍可突出
嵌頓機會	較多	較少	最易嵌頓

　　肝破裂=右上腹部外傷+血壓下降+腹膜刺激征+移動性濁音陽性

　　脾損傷=左上腹部外傷+血壓降低(休克)+腹腔內出血

　　運動系統

　　肱骨外科頸骨折=肩部受傷+肩關節活動障礙

　　肱骨干骨折=外傷史+上臂活動障礙+垂腕

　　肱骨髁上骨折=小兒+手掌著地+肘部半屈位+肘后三角關系正常+肘關節痛

　　橈骨遠端骨折=手掌著地受傷史+側面銀叉樣+正面槍刺樣(Colles骨折)

　　股骨頸骨折=中老年人髖部外傷+患肢縮短、屈曲、外旋45～60°

　　股骨干骨折=大腿外傷史+大腿腫脹+成角、縮短、旋轉畸形

　　脛腓骨骨折=小腿外傷史+患肢局部腫脹畸形+骨筋膜室綜合征

　　肩關節前脫位=手掌著地受傷+肩關節活動受限+杜加征(Dugas征)陽性

　　髖關節后脫位=髖部外傷+一側下肢縮短+患肢內收內旋畸形

　　頸椎病=中年人+頸肩疼痛+上肢放射痛或猝倒或病理征陽性等+影像學見頸椎間盤退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

　　頸椎病的分型

	神經根型	脊髓型	椎動脈型	交感神經型
臨臨床表現	上肢放射痛+頸部僵硬+上肢麻木+牽拉（Eaton）試驗陽性+壓頭（Spurling）試驗陽性	手部麻木不靈，下肢麻木不穩，踩棉花感+Hoffmann征、Babinski征（+）+影像學脊髓受壓	眩暈，頭痛+猝倒+視覺障礙+耳鳴+聽力↓ 鑒別診斷較困難	交感神經興奮或抑制表現+頭痛、頭暈、惡心、嘔吐+心率加速或過緩 除外心腦血管疾病

　　腰椎間盤突出=腰痛+坐骨神經痛(疼痛向下肢放射)+馬尾綜合征(大小便障礙、鞍區感覺障礙)+腰部活動受限+直腿抬高試驗及加強試驗陽性+影像學見腰椎退行病變、椎間隙變窄、生理彎曲消失

　　其他

　　癰=全身發熱+紅腫熱痛+背部、頸部、臀部好發+糖尿病病史

　　癤=局部紅腫熱痛+危險三角易海綿竇炎

　　急性蜂窩織炎=外傷+發熱+紅腫熱痛+膿腫潰破

　　丹毒=發熱+下肢或面部皮膚紅疹、中間色淡、境界清、易復發+水皰+常常有下肢真菌感染病史

　　急性淋巴管炎/淋巴結炎=發熱+紅腫熱痛+皮下紅線+淋巴結腫大壓痛

　　甲溝炎=甲溝皮下白色膿點+局部紅腫熱痛

　　膿性指頭炎=指尖有針刺樣疼痛+搏動性跳痛+下垂時加重

　　急性乳腺炎=初產婦+乳房腫痛+發熱+白細胞升高

　　乳腺囊性增生病=中年婦女+與月經周期有關的疼痛+觸及腫塊+勞累后加重

　　乳腺癌=中老年女性+未生育孩子+無痛性不光滑乳房腫塊+腋窩淋巴結腫大

　　有機磷中毒=接觸史+大蒜味+肌顫動+針尖樣瞳孔+肺部濕啰音+膽堿酯酶活力降低

　　CO中毒=煤氣爐+密閉汽車/房間+口唇櫻桃紅+CNS受損表現+血液碳氧血紅蛋白(COHb)↑

　　苯二氮卓類藥物中毒=藥物服用史+頭暈、嗜睡、呼吸心率變慢，甚至昏迷

　　女性生殖系統

　　卵巢囊腫蒂扭轉=體位改變+突發腹痛+囊腫腫物(腫物張力高或活動受限)

　　卵巢囊腫破裂=突發劇烈腹痛+腹膜刺激征+腹腔積液(肛診有波動感)(波動感：穿刺引流)+肛門墜脹感

　　異位妊娠破裂=停經史+陰道出血+下腹痛(宮頸舉痛)+絨毛促性腺激素(hCG)陽性+伴休克

　　盆腔炎性疾病=人流史/剖宮產術后(器械侵入史)+白帶異常+下腹痛(宮頸舉痛)+陰道膿性分泌物

　　前置胎盤=高齡產婦+多次刮宮、分娩、子宮手術史等+妊娠晚期或臨產+無痛性反復陰道出血+無宮縮(子宮軟)

　　胎盤早剝=妊娠+高血壓病史或外傷+突發腹痛+陰道流血+子宮硬如板

　　妊娠合并高血壓

分類		臨床表現
妊娠期高血壓		妊娠20周后首次出現BP≥140/90mmHg+產后12周恢復正常+尿蛋白陰性 ——產后才能確診
子癇前期	輕度	妊娠20周以后出現BP≥140/90mmHg+尿蛋白≥0.3g/24h或隨機蛋白尿（+）+可伴頭痛
	重度	BP≥160/110mmHg+隨機蛋白尿≥（++）+血小板＜100×109/L+AST、ALT增高+持續性頭痛或視覺障礙+持續性上腹不適——任有其一即可診斷
子癇		子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

　　子宮肌瘤=育齡女性+經量增多+子宮增大、質硬，表面凹凸不平+貧血貌

　　宮頸癌=中老年女性+接觸性出血(或陰道不規則出血)+宮頸菜花樣物

　　卵巢癌=老年女性+腹脹+附件區可觸及囊實性腫物+直腸子宮凹陷處可觸及囊實性包塊

　　子宮內膜癌=中老年女性+陰道流血+絕經前月經紊亂+下腹疼痛+貧血、消瘦+子宮或宮旁捫及不規則腫塊

　　流產=停經+HCG(+)+陰道流血+腹痛

類型	臨床表現			婦科檢查
	出血量	下腹痛	組織排出	宮頸口	子宮大小
先兆流產	少	無或輕	無	閉	與孕周相符
難免流產	增多	加重	無	擴張	相符或縮小
不全流產	多	減輕	部分排除	擴張、有物堵塞	略小
完全流產	少或無	無	全部排出	閉	基本正常

　　產后出血=胎兒娩出后陰道流血

出血原因	臨床表現
子宮收縮乏力	出血呈間歇性、色暗，按壓宮底可一次性排出大量宮腔積血及血塊。按摩子宮及應用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止（可確診子宮收縮乏力）
胎盤滯留出血	發生在胎兒娩出后數分鐘，呈間歇性，色暗紅，并常伴血塊同時排出
軟產道損傷	胎兒娩出后立即發生，呈持續性，色鮮紅，且宮體輪廓清，宮縮良好
凝血功能障礙	陰道持續流血，血液不凝，全身多處出血、身體瘀斑

　　子宮內膜異位癥=繼發性痛經、進行性加重+不孕+月經失調+性交痛+盆腔檢查可觸及痛性結節

　　泌尿系統

　　急性腎炎=青少年＋鏈球菌感染史＋血尿、蛋白尿、高血壓＋C3↓＋ASO↑

　　慢性腎炎=慢性病史＋蛋白尿＋血尿＋水腫＋高血壓

慢性腎臟病分期及建議
分期	特征	GFR [ ml/（min·1.73m2）]
1	GFR正常或升高	90
2	GFR輕度降低	60～89
3a	GFR輕到中度降低	45～59
3b	GFR中到重度降低	30～44
4	GFR重度降低	15～29
5	ESRD	＜15或透析

　　急性膀胱炎=已婚女性+膀胱刺激征(無腰痛)

　　急性腎盂腎炎=發熱+腎區叩擊痛+膿尿(白細胞管型)

　　慢性腎盂腎炎=尿路結石或尿路損傷史+膀胱刺激征反復發作+靜脈腎盂造影示腎盂腎盞變形+腎小管損害+雙腎大小不等，患側腎表面凹凸不平

　　慢性腎盂腎炎急性發作=慢性腎盂腎炎診斷明確+急性發作史

　　上尿路與下尿路感染

	代表疾病
上尿路	腎盂腎炎
下尿路	膀胱炎

　　慢性腎衰=多年腎病史+血肌酐(Scr)↑+血尿素氮(BUN)↑+蛋白尿、高血壓+雙腎縮小

　　尿路結石=陣發性腰背部或上腹絞痛+血尿

　　前列腺增生癥=老年人+夜尿增多+尿頻+進行性排尿困難+直腸指檢觸及前列腺增大

　　上尿路結石、下尿路結石與前列腺增生癥的臨床表現鑒別

主要癥狀	查體
上尿路結石（腎、輸尿管結石）	疼痛（腎絞痛）和血尿（多鏡下血尿）
下尿路結石（膀胱結石）	排尿突然中斷，改變體位后可繼續排尿
前列腺增生癥	尿頻、進行性排尿困難（排尿遲緩、斷續、尿流細而無力、射程短、排尿時間延長）、尿潴留

　　腎損傷=腹部或腰部外傷+血尿

　　血液系統

　　缺鐵性貧血=月經過多、痔、胃部手術史、消化系統腫瘤+皮膚黏膜蒼白+肝脾淋巴結不大+小細胞低色素性貧血

　　再生障礙性貧血=出血傾向+感染+骨髓紅、白、巨核三系減少+胸骨無壓痛

　　霍奇金淋巴瘤(HL)=青少年+淋巴結無痛性進行性腫大+發熱+R-S細胞

　　非霍奇金淋巴瘤(NHL)=中老年人+淋巴結無痛性進行性腫大+發熱

　　急性白血病=貧血+出血+感染+胸骨壓痛+三系(或兩系)減低+骨髓增生活躍(原始細胞>30%)

　　細胞組織化學染色檢查

試驗	ALL	AML	急單	陽性含義
過氧化物酶POX	-	+	-～+	AML
糖原反應PAS	+	-/+	-/+	ALL
非特異性酯酶NSE	-	+	+	AML
NaF抑制實驗		不敏感	敏感	急單或粒單
Auer	無	有		有AML

　　特發性血小板減少性紫癜(ITP)=女性多見+出血+血小板減少+白系、紅系正常

　　代謝、內分泌系統

　　甲亢=女性多見+代謝亢進及多系統興奮性增高(發熱多汗心悸、易激動、手顫)+伴或不伴突眼+甲狀腺腫大、T3增高

　　甲狀腺高功能腺瘤=單側甲狀腺腫塊+甲亢高代謝征+B超示單個實性結節+甲狀腺核素掃描示熱結節病

　　Graves病=甲狀腺彌漫腫大+甲亢高代謝征+血管雜音

　　甲狀腺危象=甲亢病史+昏迷

　　甲狀腺功能減退癥=表情呆滯+面色蒼白+反應遲鈍+便秘+乏力+T3、T4降低，TSH升高+甲狀腺彌漫性病變或不均勻結節狀改變

　　黏液性水腫昏迷=甲減+昏迷

　　糖尿病=三多一少癥狀+血糖診斷標準[空腹血糖≥7.0mmol/L(2次)，隨機血糖≥11.1mmol/L，OGTT試驗餐后2小時血糖≥11.1mmol/L]

　　1型糖尿病=青少年+三多一少+起病急+爛蘋果味

　　2型糖尿病=中老年+三多一少較不典型+慢性起病+一般不發生酮癥酸中毒

　　風濕免疫性疾病

　　系統性紅斑狼瘡=脫發+口腔潰瘍+骨關節腫痛+蝶形紅斑+光過敏+雷諾現象+腎功能受損+ANA陽性+發熱

　　狼瘡腦病=下肢無力+SLE+認知改變+精神障礙

　　狼瘡腎炎=SLE+蛋白尿

　　類風濕關節炎=骨關節腫痛(對稱)+類風濕因子(RF)陽性+小關節(腕、掌指關節，近端指間關節)+抗環瓜氨酸肽抗體(+)+晨僵

　　神經系統

　　急性硬膜外血腫=腦外傷史+中間清醒期(昏迷-清醒-昏迷)+CT示梭形血腫影

　　硬膜下血腫=外傷+持續性昏迷

　　短暫性腦缺血發作=運動癱(運動性失語)+感覺癱(一過性黑矇)+眩暈，可以出現在鑒別診斷中。

　　腦出血=高血壓病史+急性發作+意識障礙+定位體征+腦CT高密度灶

　　腦梗死=高血壓病史+通常安靜情況發病+急性發作+腦CT低密度灶(急診CT陰性)

　　蛛網膜下腔出血=情緒激動+急性發作+劇烈頭痛+腦膜刺激征+腦CT顯示腦溝、腦池密度增高

　　顱骨骨折=腦外傷史+局部瘀斑+腦脊液漏+影像學見顱骨皮質中斷

　　傳染病

　　甲型病毒性肝炎=發熱+HAV(+)+糞口傳播+肝炎共性表現

　　乙型病毒性肝炎=發熱+HBV(+)+母嬰傳播+肝炎共性表現

　　丙型病毒性肝炎=發熱+HCV(+)+血液傳播+肝炎共性表現

　　戊型病毒性肝炎=發熱+HEV(+)+糞口傳播+肝炎共性表現

　　病毒性肝炎共性表現：乏力納差+黃疸+轉氨酶增高

　　肝衰竭=凝血酶原時間(PTA)<40%+肝臭+撲翼樣震顫

　　細菌性痢疾=不潔飲食史+腹痛腹瀉+膿血便+里急后重

　　普通型=僅有膿血便+里急后重+腹痛

　　中毒型=伴或不伴有膿血便+腦膜刺激征陽性+病理征陽性+夏季發病

　　艾滋病=冶游史+肛周皰疹+口腔鵝口瘡+消痩+淋巴結腫大+抗HIV陽性

　　流行性腦脊髓膜(流腦)=兒童+突發高熱+劇烈頭痛、頻繁嘔吐+皮膚瘀斑+腦膜刺激征+季節性(冬季來診)

　　腎綜合征出血熱=發熱+三紅(顏面、頸部及上胸部出現明顯的充血潮紅)+三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)+蛋白尿+漢坦病毒(+)

　　兒科疾病

　　小兒腹瀉=季節性+發熱+黃色水樣或蛋花樣大便

　　脫水的分度

分度	臨床表現
輕度	精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、口唇略干、尿量稍減少
中度	皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（無循環障礙）
重度	外周循環衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷。皮膚彈性極差，表情淡漠，昏迷

　　維生素D缺乏性佝僂病=冬季+喂養不當+哭鬧煩躁+骨骼改變(頂骨軟化、方顱、肋膈溝、漏斗胸、雞胸、O形腿、X形腿)+血鈣、血磷低

　　麻疹=發熱+上感+全身丘疹+口腔麻疹黏膜斑(koplik斑)

　　幼兒急疹=突發高熱+熱退疹出

　　水痘=接觸史+低熱+瘙癢性水皰疹+皮疹向心性分布

　　手足口病=急性起病+手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹+CoxA16(柯薩奇病毒A組16型)、EV71(腸道病毒71型)抗體陽性

　　猩紅熱=發熱+咽痛+草莓舌(舌乳頭紅腫突出)+皮疹在皮膚皺褶受摩擦部位更密集(帕氏線)+口周蒼白圈

　　風疹=低熱+上感+紅色丘疹+耳后淋巴結腫大觸痛

內容來源：醫學教育網

 

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