9號題：患者女性，44歲，心悸、消瘦半年，外院檢查發現甲狀腺有“冷結節”，來院要求檢查和治療。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你做為接診醫師，已為患者測過體溫、血壓，做過心肺檢查，還應檢查那些部位和內容?(3分)

　　考生答：眼(是否有突眼征)(0.5分)，甲狀腺視診(大小及對稱性)(0.5分)，甲狀腺觸診(大小、質地、有無結節和震顫)(1分)，甲狀腺聽診(有無血管雜音)(0.5分)，手指震顫檢查(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做甲狀腺觸診(峽部觸診;側葉;前面觸診;后面觸診)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、甲狀腺峽部觸診(4分);

　　檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于被檢查者后面用示指及中指)(1分)，從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚(1分)，此時請被檢查者作吞咽動作2或3次(1分)，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊(1分)。

　　C、甲狀腺側葉觸診(6分)：

　　l 前面觸診(3分)：檢查者用一手拇指施壓于被檢查者一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，囑被檢查者配合做吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，以判斷其大小、有無結節或震顫(1分)。用同樣方法檢查另一側甲狀腺(1分)。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側(1分)。

　　l 后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺(1分)。再配合吞咽動作，重復檢查(1分)。用同樣方法檢查另一側甲狀腺(1分)。

　　(在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的應扣2分)。

　　D、檢查結束愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)、提問：何謂甲狀腺“冷結節”?其臨床意義是什么?(3分)

　　考生答“冷結節”是指甲狀腺腫塊掃描圖上呈無濃集的131碘功能的結節(2分)，“冷結節”的癌變發生率較高，建議手術治療。(1分)

　　10號題：患者男性，30歲，半小時前被汽車撞傷，覺左胸疼痛，呼吸急促，吸氧情況下仍呼吸緊迫，病情加重，伴口唇青紫，懷疑“氣胸”，來院急診。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你做為接診醫師，在觀察病人一般狀態，神志及測過血壓，做心臟檢查后，還應特別檢查那些部位和項目?(3分)

　　答：頸部：氣管位置檢查(1分)，

　　胸部：有否骨折、胸壁疼痛，骨擦感，(1分)

　　肺部檢查：視、觸、扣、聽 (1分)

　　(2)、考官問：如果本病例為左側張力性氣胸，左側胸廓視診時能見到什么?觸診、扣診時有什么發現?聽診時又有何發現?(6分)

　　答：視診：左胸廓飽滿，左肋間隙增寬(1分)，呼吸運動較右胸弱(1分)。

　　觸診：心尖搏動，氣管可移向右側(1分)，同時可觸覺到左肋間隙增寬(0.5分)，左胸語顫減弱(0.5分)。

　　扣診：左胸呈鼓音(1分)。

　　聽診：左肺呼吸音消失(1分)。

　　(3)、考官指定考生做氣管位置檢查并能表達何謂氣管正中或偏移?(6分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、檢查氣管位置方法正確(4分)

　　使被檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(1分)，檢查者將一手示指與環指分別置于兩側胸鎖關節上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環指中間(1分)，或以中指置于氣管與兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。或以中指置于氣管與兩側兩側胸鎖乳突肌之間的間隙，據兩側間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移(2分)。

　　C、檢查結束愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(4)、提問：導致氣管向右偏移的胸部病變可能有那些?(3分)

　　答：左側大量胸腔積液(0.5分)，積氣(0.5分)，縱隔腫瘤以及甲狀腺左葉腫大(0.5分)，或者右側肺不張(0.5分)，肺硬化(0.5分)，右胸膜粘連等(0.5分)。

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