37號題：患者女性，47歲，3天來中上腹陣發性疼痛，發作頻繁，今下午疼痛轉移至右下腹，患者翻閱醫學書后認為得了“盲腸炎”，情緒緊張，來院要求治療。(18分)

　　考試與評分要點：

　　(1)、考官問：你作為接診醫師，在為該病人做腹部觸診和聽診時，重點應注意那些內容?(3分)

　　考生答：腹部觸診：注意腹壁緊張度，有無壓痛(1分)，特別右下腹(或麥氏點)有無壓痛和反跳痛(1分)，有無異常腹部包塊(0.5分)。腹部聽診：腸鳴音情況(有、無或亢進)(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生做腹壁緊張度觸診和壓痛和反跳痛體檢操作(12分)(要求別操作邊說明，如有病變時觸到的感覺)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、腹壁緊張度觸診(6分)

　　l 檢查者手法正確(3分)

　　檢查者立于被檢查者的右側，檢查者應手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域。

　　l 考生口述腹部緊張度增加時觸診感覺(2分)

　　腹膜壁層受刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張(強直呈木板狀)，使檢查者手指不易下壓，有明顯反跳痛。

　　l 考生口述腹部緊張度減低時觸診感覺(1分)

　　手指按壓時腹壁松軟無力，失去彈性。

　　C、考生做壓痛和反跳痛體檢操作(4分)

　　考生查體操作正確：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻(1分)，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁(2分)，被檢查者腹痛驟然加重，并有痛楚表情或呻吟，稱為反跳痛(1分)。

　　D、查體結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 體檢腹部出現肌緊張與反跳痛，其臨床意義是什么?

　　答：說明臟器有炎癥，例如闌尾炎或胃腸穿孔，腹膜壁層已受炎癥累及。

　　38號題：患者男性，40歲，20年前患過乙型肝炎，近半年來漸覺納差、乏力、消瘦，至今體重減少6公斤，時有肝區疼痛且向右肩放射。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫師，在觸診肝臟時重點注意那些體征?(3分)

　　考生答：肝臟是否腫大(1分)，注意肝質地(1分)，有無結節或腫塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診(單手觸診和雙手觸診均做)和做肝上界叩診和肝上下徑測量(沿右鎖骨中線)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、肝臟觸診(6分)

　　l 單手觸診手法正確(4分)

　　首先將自己雙手搓擦暖和(1分)，檢查者站在其右側(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方(1分)。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣(1分)。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　l 雙手觸診法正確(2分)

　　檢查者右手位置同單手觸診手法(1分)，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果(1分)。

　　C、肝上界叩診及肝上下徑測量(4分)

　　l 沿右鎖骨中線，由肺區向腹部叩。當由清音轉為濁音時即為肝上界。(2分)

　　l 測量肝上下徑：用尺測量肝上界至肝下緣(觸診時觸及的肝緣)的垂直距離(2分)(因肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定肝下緣)

　　D、查體結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 體檢時正常成人的肝臟大小標準，如何鑒別肝腫大與肝下垂?

　　答：體檢時正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到(1分)，但腹壁松軟的病人于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內，在劍突下可觸及3cm之內的肝下緣(1分)，在腹上角較銳的瘦高者在劍突根部下可達5cm。肝腫大與肝下垂的區別在于肝上下徑是否超過正常值(9-11cm)(1分)。

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