39號題：患者女性，46歲，肥胖，經(jīng)常中上腹疼痛，最近腹痛常于夜間發(fā)作，右上腹呈絞痛性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱，時有惡心，嘔吐，現(xiàn)來院就診。(18分)

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為接診醫(yī)師，在腹部檢查時本病例應(yīng)重點注意查那些體征?(3分)

　　考生答：上腹是否膨隆(0.5分);腹式呼吸是否減弱(0.5分);腹肌緊張是右肋下局限性還是全腹性(0.5分);有無壓痛或反跳痛(0.5分);右上腹是否觸及膽囊(0.5分);Murphy征是否陽性(0.5分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上做膽囊觸診(包括單手滑行觸診和鉤指觸診)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、單手滑行觸診法(6分)

　　檢查者站在其右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部(1分)。然后隨被檢查者呼氣，手指壓向腹深部(1分)，再次吸氣時，手指向前向上在膽囊點下方滑行觸診下移的膽囊(2分)。如上腹部觸及包塊，應(yīng)垂直于長軸方向滑行觸診(1分)。

　　C、鉤指觸診手法(Murphy征檢查)(4分)

　　檢查者左手掌平放在被檢查者右胸下部，拇指指腹勾壓于膽囊點(2分)，告知其緩慢做深吸氣，判斷Murphy征陽性，突然因疼痛屏住呼吸或是膽囊點壓痛(2分).

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分)

　　A、Murphy征陽性提示什么?

　　答：提示膽囊炎癥(1分)。

　　B、黃疸進行性加深患者，當(dāng)體檢時觸及腫大的膽囊且有實性感，提示各種疾病可能?

　　答：胰頭癌或壺腹周圍癌(1分)，膽囊癌(0.5分)或膽石癥、膽囊炎(0.5分)。

　　40號題：某院組織一支醫(yī)療隊，赴血吸蟲病疫區(qū)為晚期血吸蟲病患者治療，你是醫(yī)療隊中切脾手術(shù)組的一員，為病人體格檢查(18分).

　　考試與評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問：你作為體檢醫(yī)師，除心肺檢查外，肝、脾觸診檢查時應(yīng)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：脾臟觸診：脾臟腫大程度(0.5分)、質(zhì)地(0.5分);

　　肝臟觸診：肝臟大小(0.5分)、質(zhì)地(0.5分)、有無結(jié)節(jié)(0.5分)、觸痛(0.5分)。

　　(2)、考官指示考生做脾臟觸診(在被檢查者人體上操作)(12分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、平臥位觸診(5分)

　　檢查者站在被檢查者右側(cè)，先將雙手搓擦暖和(1分)，然后左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，試將其脾從后向前托起(2分)，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣(2分)。

　　C、側(cè)臥位觸診(5分)

　　當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，請被檢查者取右側(cè)臥位(1分)，右下肢伸直，左下肢屈曲(1分)，用雙手觸診法操作：檢查者左手掌置于被檢查者左腰部第9～11肋處，試將其脾臟從背腰部向腹部緊推(1分)，右手示指、中指、無名指、小指伸直與肋緣大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量壓腹壁，直至能觸到脾緣或左肋緣(2分)。

　　D、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 在臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度，請敘述如何分法。

　　答：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大(1分);超過2cm至臍平線以上為中度腫大(1分);超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。(1分)。)

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