例題3

　　簡要病史：女孩，2歲，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、間斷腹瀉。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：蛋白質能量營養不良、遷延性腹瀉。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　　①根據主訴及相關鑒別詢問(答出4項得8分，最多得8分)

　　發病誘因：有無飲食改變、消化道疾病等。(0.5分)

　　體重變化，何時不增、何時減輕，現體重。(2分)

　　喂養情況：是母乳喂養還是人工喂養，添加輔食情況，每天進食量。(2分)

　　消化道癥狀：腹瀉情況(時間、程度、大便性狀)，有無嘔吐。(2分)

　　其他癥狀：有無發熱、咳嗽、面色蒼白、煩躁。(1分)

　　發病以來的意識狀況、睡眠、小便情況。(0.5分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫院就診，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有食物(包括牛奶等)、藥物過敏史。(1分)

　　出生情況：是否早產、雙胎，有無先天性畸形(唇裂、腭裂、幽門梗阻等)。(1分)

　　智能與運動機能發育情況。預防接種史，傳染病接觸史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　二、便秘

　　例題

　　簡要病史：女性，32歲，低熱、盜汗、交替性腹瀉及便秘4個月。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：腸結核。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　　①根據主訴及相關鑒別詢問(7分)

　　發病的誘因，有無不潔飲食、有無飲食改變、消化道疾病等。(1分)

　　大便的性狀，是否成型，大便量、大便次數及規律性等。(3分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、腹脹、腹部包塊。有無咳嗽、咳痰等其他癥狀(2分)

　　是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲下降、頭暈、心悸。(1分)

　　②診療經過(3分)

　　是否到醫院就診過。(1分)

　　做過哪些檢查，藥物治療情況。(2分)

　　(2)相關病史(3分)

　　有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史。(1鈴)

　　有無結核病史、肝膽疾病史。(1分)

　　有無藥物過敏史或抗凝藥物應用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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