臨床助理醫師生理學考點：痛覺的病理生理

　　機體受到傷害性刺激時，往往產生痛覺。痛覺是一咱復雜的感覺，常伴有不愉快的情緒活動和防衛反應，這對于保護機體是重要的。疼痛又常是許多疾病的一種癥狀，因此在臨床上引起很大注意。

　　(一)皮膚痛覺與傳導通路

　　傷害性刺激作用于皮膚時，可先后出現兩種性質不同的痛覺，即快痛和慢痛。快痛是一種尖銳而定位清楚的“刺痛”;它在刺激時很快發生，撤除刺激后很快消失。慢痛是一種定位不明確的“燒灼痛”;它在刺激后過0.5-1.0s才能被感覺到，痛感強烈而難以忍受，撤除刺激后還持續幾秒鐘，并伴有情緒反應及心血管和呼吸等方面的變化。

　　一般認為痛覺的感受器是游離神經末梢。引起痛覺不需要特殊的適宜刺激，任何形式的刺激只要達到一定強度有可能或已造成組織損傷時，都能引起痛覺，但其機制還不清楚。有人認為，這種游離神經末梢是一種化學感受器，當各種傷害性刺激作用時首先引致組織內釋放某引起致痛物質(例如K+、H+組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等)，然后作用于游離神經末梢產生痛覺傳入沖動，進入中樞引起痛覺。

　　疼痛的二重性質說明在痛覺偉存在著不同傳導速度的神經纖維。實驗證明，傳導快痛的外周神經纖維主要是有髓鞘的Aδ類纖維，其興奮閾較低;傳導慢痛的外周神經纖維主要是無髓鞘的C類纖維，其興奮閾較高。

　　痛覺的中樞傳導通路比較復雜。前文已述及，痛覺傳入纖維進入脊髓后，在后角更換神經元并發出纖維交叉到雙側，再經脊髓丘腦側束上行抵達丘腦的體感覺核，轉而向皮層體表感覺區投射。此外，痛覺傳入沖動還在脊髓內彌散上行，沿脊髓網狀纖維、脊髓中腦纖維和脊髓丘腦內側部纖維，抵達腦干網大辯論結構、丘腦內側部和邊緣系統，引起痛的情緒反應。

　　(二)內臟痛的特征與牽涉痛

　　內臟痛是臨床常見的癥狀。內臟痛有與皮膚痛相比較有下列特征：①緩慢、持續、定位不清楚和對刺激的分辨能力差。例如，腹痛時常不易明確分清疼痛發生的部位。②能使皮膚致痛的刺激(切割、燒灼等)，作用于內臟一般不產生疼痛;而機械性牽拉、缺血、痙攣和炎癥等刺激作用于內臟，則能產生疼痛。例如，內臟器官發生管道梗阻而出現異常運動、循環障礙、炎癥時，往往使內臟的感覺上升致意意識并引起劇烈的疼痛。和軀體痛一樣，內臟痛也可能是某些致痛物質作用于痛覺感受器引起的;例如，HCI是導致潰瘍痛的主要因素，政治家5-羥色胺、組胺和緩激肽等也與潰瘍痛有關。

　　內臟痛的傳入神經主要是交感神經干內的傳入纖維;它通過后根進入脊髓，然后和軀體神經基本上走著同一上行途徑。但食管、氣管的痛覺是通過迷走神經干內的傳入纖維進入中樞而上傳的;部分盆腔器官(如直腸、膀胱三角區、前列腺、子宮頸等)的痛覺傳入神經纖維是沿盆神經進入骶髓的(圖10-28)。

　　圖10-28 內臟痛覺的神經支配

　　位于胸痛覺線和骨盆痛覺線之間的器官，其痛覺傳入纖維通過交感神經;

　　在胸痛覺線以上和骨盆痛覺以上的器官，其痛覺傳入纖維通過副交感神經

　　上述的內臟痛是指內臟本身受到刺激時所產生的疼痛，還有一種內臟痛是由于體腔壁漿受到刺激時產生的疼痛，稱為體腔壁痛(parietal pain)。例如，胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、磨擦或牽拉等刺激時，也會產生疼痛。這種疼痛與軀體痛相類似，也是由軀體神經(膈神經、肋間神經和腰上部脊神經)傳入的。

　　內臟疾病往往引起身體遠隔的體表部位發生疼痛或痛覺過敏，這種現象稱為牽涉痛。例如，心肌缺血時，可發生心前區、左肩和左上臂的疼痛;膽囊病變時，右肩區會出現疼痛;闌尾炎時，常感上腹部或臍區有疼痛(表10-4)。發生牽涉痛的部位與真正發生痛覺的患病內臟部位有一定的解剖關系;它們都受同一脊髓節段的后根神經所支配，即患病內臟的傳入神經纖維和被牽涉皮膚部位的傳入神經纖維由同一后根進入脊髓。因此可以設想由某一內臟傳入的神經和由某一皮膚區域傳入的神經是在脊髓灰質內同一區域替換神經元的，亦即它們的脊髓中樞是同區域的。假如這兩個中樞甚為接近，則由患病內臟傳來的沖動將會提高相應的脊髓中樞的興奮性。從而也影響鄰近的中樞，以致由皮膚傳入的沖動能使相應的脊髓中樞發生更大的興奮，由此上傳的沖動也可能增強，這可能是痛覺過敏的原因。假如，由患病內臟和內皮膚區域進入脊髓的神經末梢投射到同一脊髓神經元，由同一上行纖維傳入腦，則在人日常生活中經常能意識到的是來自皮膚的刺激，因此此時的痛覺傳入沖動雖然發源于患病內臟，但仍認為系來自皮膚。這可能是牽涉痛的原因(圖10-24)。

　　表10-4 常見內臟疾病牽涉痛的部位和壓痛區

　　患病器官 心 胃、胰 肝、膽囊 腎結石 闌尾炎

　　體表疼痛部位 心前區

　　左臂尺側 左上腹

　　肩胛間 右肩胛 腹股溝區 上腹部或臍區

　　圖10-29 牽涉痛產生機制示意圖

　　1：傳導體表感覺的后角細胞 2：傳導體表和內臟感覺共用的后角細胞

　　3：傳導內臟感覺的后角細胞