1.書寫者

　　護理記錄由責任護士書寫，另立專頁。

　　2.護理記錄內容

　　(1)病人及家屬對護理的需求(包括生物、心理、社會等方面的健康需求)。

　　(2)護理措施的主要理論依據。

　　(3)病程中出現的新的護理問題(須反映家庭、社會、環境對病人身心健康的影響)和修訂護理計劃的依據。

　　(4)值班護士在觀察病情和執行護理措施中需要交待有關內容。

　　(5)護理措施實施后，醫師、病人、家屬對護理效果的反饋。

　　(6)其他各項記錄，如交班小結、接班記錄、轉科小結、接收記錄和死亡記錄等。

　　(7)護理部主任、護士長、總責任護士查房時對病情和護理問題或護理診斷的分析、以及護理措施意見，應詳細記錄，記錄時應寫明查房者的職務及全名。

　　3.記錄次數

　　一般病人每周記錄1～2次，但護理問題或護理診斷發生變化應隨時記錄，危重病人應連續記錄。