臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試復(fù)習(xí)資料一(7)

　　1.手術(shù)區(qū)消毒

　　切口消毒及鋪手術(shù)巾

　　(l)術(shù)前清潔皮膚 術(shù)前一日應(yīng)行清潔手術(shù)野皮膚，包括洗澡換衣，局部皮膚清潔。如果手術(shù)野皮膚油脂過(guò)多或有污染殘跡，則用相應(yīng)的方法逐一去除。近臍部手術(shù)的切口應(yīng)清潔臍部。通常一般不需剃毛，但若手術(shù)野毛發(fā)重或行骨科、頭顱、腋下、會(huì)陰部手術(shù)則應(yīng)剃去毛發(fā)，剃發(fā)時(shí)不能剃破皮膚。

　　(2)切口消毒的范圍 一般切口消毒的范圍包括手術(shù)切口周?chē)?5cm的區(qū)域，若術(shù)前估計(jì)到有延長(zhǎng)切口的可能，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒的范圍。

　　(3)切口消毒常用的消毒液 常用的消毒液有：①成人用2.5%碘酊涂擦皮膚，略干后用70%酒精將碘酊拭凈兩次。也可用0.l%新潔爾滅或0.l%洗必泰涂擦二次消毒。②對(duì)嬰兒皮膚或成人面部、口腔、肛門(mén)外生殖器宜用0.l%新潔爾滅擦二次。③用絡(luò)合碘原液涂擦兩遍適用于任何部位。

　　(4)切口消毒的注意點(diǎn) ①行清潔傷口消毒時(shí)，則用卵圓鉗夾持有消毒劑的小方紗布?jí)K，由手術(shù)切口中心區(qū)還向外涂擦。行污染傷口或會(huì)陰、肛門(mén)手術(shù)時(shí)則應(yīng)從切口的外周逐向切口行消毒。②涂擦碘酊和酒精時(shí)，應(yīng)分別更換卵圓鉗再夾持有消毒劑的小方紗布?jí)K。③消毒鋪巾完畢后，執(zhí)行者仍需手臂浸泡酒精2-3分鐘或再度用碘伏涂擦雙手臂，然后方能穿手術(shù)衣及戴手套。

　　(5)手術(shù)切口的鋪巾 手術(shù)切口消毒后，需鋪無(wú)菌布巾，其能起一定的隔離作用，防止傷口感染。一般小手術(shù)只需一塊無(wú)菌小手術(shù)巾或帶孔的小手術(shù)巾。大的手術(shù)切口四周鋪4塊無(wú)菌小手巾用巾鉗固定，然后再鋪大手術(shù)單，實(shí)際上鋪巾二層。

　　鋪巾時(shí)使每塊小手術(shù)巾一邊雙折少許，折部靠近切口。鋪巾的順序是先鋪鋪巾者對(duì)面一側(cè)或不潔區(qū)如會(huì)陰部等，最后鋪在靠近鋪巾者一側(cè)一共四塊，然用巾鉗夾住無(wú)菌巾之交叉處使其有固定作用。若鋪巾完畢后要修正某一鋪巾只能由手術(shù)區(qū)向外移。

　　由于一般鋪巾為普通織物，有透水性易通過(guò)細(xì)菌，手術(shù)切口亦未能與周?chē)�皮膚嚴(yán)密分離，故目前有時(shí)在臨床上推廣用無(wú)菌性切口薄膜粘貼于手術(shù)區(qū)。

　　2.傷口換藥

　　換藥要求達(dá)到充分引流傷口分泌物，除去壞死組織和減輕感染。方法如下：

　　(1)實(shí)行無(wú)菌術(shù)原則 用兩把鑷子，其一夾持無(wú)菌棉球、紗條等，另一夾持接觸傷口的敷料，二者不可混用。先消毒傷口周?chē)�皮膚，然后清拭傷口內(nèi)分泌物。沾染分泌物的棉球等，不應(yīng)再接觸其他部位，須放入專(zhuān)用的容器內(nèi)。

　　(2)根據(jù)傷口情況選用引流物 一般淺部傷口常用凡士林紗布;分泌物多時(shí)可用鹽水紗布，外加多層干紗布。傷口較小而較深時(shí)，應(yīng)將凡上林紗條送達(dá)傷口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多(如消化液漏出)的傷口，可用膠管類(lèi)或負(fù)壓吸引。注意避免引流物遺留在創(chuàng)腔內(nèi)，故應(yīng)將深部引流物用安全別針或膠布固定于傷口外。

　　(3)肉芽組織具有一定的抗感染能力，故一般無(wú)需在局部使用抗菌藥。但某些細(xì)菌感染可侵襲傷口組織，需應(yīng)用抗菌藥，如綠膿桿菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟膏等。

　　(4)注意肉芽組織生長(zhǎng)情況 肉芽組織生長(zhǎng)良好者，呈新鮮粉紅色或紅色、顆粒均勻、分泌物少、觸之易出血。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮或生長(zhǎng)過(guò)盛等，須分析其原因，可能為引流不暢、異物殘留、局部供血不足等，采取適當(dāng)?shù)拇胧┮愿纳苽�口修�?fù)3.戴無(wú)菌手套需戴與自己手尺碼相一致的手套。先取出手套袋內(nèi)無(wú)菌滑石粉涂抹雙手。用左手自手套袋內(nèi)取出兩只手套套口的翻折部而一并取出之。先將右手伸人右手手套內(nèi)，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻析部，以助左手伸入手套內(nèi)。整理雙手術(shù)衣袖口，避免觸及腕部皮膚，將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口。手套外面的滑石粉需用無(wú)菌鹽水沖凈。在手術(shù)未開(kāi)始時(shí)，雙手應(yīng)微舉于胸前。

　　戴濕手套法：手套內(nèi)先要盛放適量的無(wú)菌水，使手套撐開(kāi)，便于戴上。戴好手套后將手腕部向上舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。

　　4.穿脫手術(shù)衣

　　穿無(wú)菌手術(shù)衣

　　(l)穿無(wú)菌手術(shù)衣的主要步驟：取一件折疊的手術(shù)衣后，用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，輕抖開(kāi)手術(shù)衣，有腰帶的一面向外，將手術(shù)衣略向上拋起，順勢(shì)雙手同時(shí)插入袖筒，手伸向前，待巡回護(hù)士在后面協(xié)助穿衣，使雙手伸出袖口，雙手交叉提左右腰帶略向后

　　遞送，由護(hù)土在身后給予系緊衣帶或腰帶(近年來(lái)，有些手術(shù)衣只需護(hù)土系緊衣帶，腰帶由參加手術(shù)者相互拉緊，自身向后旋轉(zhuǎn)，自行在腰前系緊腰帶)。

　　(2)手術(shù)畢接臺(tái)手術(shù)更衣法如有接臺(tái)手術(shù)則先脫手術(shù)衣后脫手套。由護(hù)士解開(kāi)手術(shù)衣后背腰帶后，小心脫去手術(shù)衣，保存好手術(shù)手套。然后，在確保原手術(shù)手套不觸及手部皮膚的情況下，分別用雙手指脫去雙側(cè)手套。若手術(shù)手套無(wú)破裂則雙手可浸泡酒精或新潔爾滅5分鐘即可再穿手術(shù)衣及手術(shù)手套。若原手術(shù)手套已破裂或污染，則第二次手術(shù)前均需重新刷手。

　　5.吸痰術(shù)

　　「用品」治療盤(pán)：粗細(xì)適宜的吸痰管數(shù)根、玻璃T形管一只(連接吸痰管及吸引器導(dǎo)管)、紗布數(shù)塊、棉簽、壓舌板、開(kāi)口器、治療碗內(nèi)盛生理鹽水或溫開(kāi)水，鑷子，彎盤(pán)。

　　「方法」

　　(一)吸引前先檢查吸引器效能是否良好，吸引導(dǎo)管是否通暢。

　　(二)將患者頭側(cè)向一側(cè)，并略向后仰。昏迷患者可用壓舌板將口啟開(kāi)，吸痰管由口腔頸部插至咽喉部，乘患者吸氣時(shí)將吸痰管插入氣管。如口腔吸痰有困難時(shí)，可由鼻腔插入(顱底骨折患者禁用);氣管插管或氣管切開(kāi)患者，可由插管或套管內(nèi)插入。

　　(三)插入吸痰管前，打開(kāi)吸引器開(kāi)關(guān)，但應(yīng)放松T形管側(cè)孔，待吸痰管插入氣管一定深度時(shí)，立即按閉倒孔即可吸痰。吸痰時(shí)，吸痰管應(yīng)自下慢慢上移，并左右旋轉(zhuǎn)，以吸凈痰液。防止固定一處吸引而損傷粘膜。吸痰管取出后，吸水沖洗管內(nèi)痰液，以免阻塞。

　　(四)一次吸痰不應(yīng)超過(guò)15秒。吸痰后沖洗吸痰管，關(guān)上吸引器開(kāi)關(guān)，吸痰管放入治療碗內(nèi)，定期煮沸消毒備用。用鹽水棉簽清潔口腔，同時(shí)檢查粘膜有無(wú)損傷。每次吸痰均應(yīng)更換消毒吸痰管。氣管切開(kāi)患者更應(yīng)注意無(wú)菌操作。

　　6.插胃管

　　(一)協(xié)助患者取坐位、斜坡臥位或仰臥位，視病情而定。將治療巾鋪于患者頜下。

　　(二)清潔鼻孔，胃管前段涂以潤(rùn)滑油，用止血鉗夾閉管之末端。順鼻腔下鼻道將胃管緩緩插入，到咽喉部時(shí)，清醒患者囑作吞咽動(dòng)作;昏迷患者，將頭略向前傾，同時(shí)將胃管送下。成人一般插入胃管的長(zhǎng)度為50～55cm(相當(dāng)于由患者鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長(zhǎng)度)。

　　(三)用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液吸出，即證明管已至胃中，如未抽出胃液可用以下方法檢查：

　　l.將聽(tīng)診器放劍突下，用注射器向胃管內(nèi)注入10～30ml空氣，如能聽(tīng)到氣過(guò)水聲，表示管在胃中。

　　2.將胃管外端浸入一碗水中，若有持續(xù)多量氣泡，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出……

　　(四)如插管過(guò)程中發(fā)生咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，表示誤入氣管，應(yīng)立即撥出，休息片刻后重插。

　　(五)用膠布條將胃管固定于鼻梁部。胃管外口連接注射器或漏斗，先注入溫開(kāi)水少許，試驗(yàn)是否通暢，如無(wú)異常，若要鼻飼可再緩慢地注入溫度適宜的流食。飼畢，用溫開(kāi)水少許沖洗胃管，然后用紗布包裹管外口，并用止血鉗夾閉胃管，固定于患者衣服上。必要時(shí)記錄飲食量。

　　6.導(dǎo)尿術(shù)

　　「用品」導(dǎo)尿盤(pán)，無(wú)菌導(dǎo)尿包，無(wú)菌手套一副，橡膠布及治療巾，檢驗(yàn)標(biāo)本容器(按醫(yī)囑準(zhǔn)備)，酒精燈及火柴。

　　「方法」

　　(-)在治療室以無(wú)菌操作打開(kāi)導(dǎo)尿包，準(zhǔn)備消毒物品。

　　(二)備齊用品，攜至患者處，說(shuō)明目的取得合作，并適當(dāng)遮擋患者。

　　(三)可讓患者自己用肥皂水和清水洗凈外陰，生活不能自理者，協(xié)助進(jìn)行。女患者清洗包括前庭部、大小陰唇和周?chē)�皮膚;男患者包括陰莖和包皮，包皮過(guò)長(zhǎng)時(shí)應(yīng)予翻轉(zhuǎn)，清除包皮垢。

　　(四)術(shù)者站在患者右側(cè)。患者仰臥，脫去褲管并適當(dāng)遮蓋。兩腿屈膝自然分開(kāi)。將橡膠布及治療巾墊于臀下。導(dǎo)尿盤(pán)放于兩膝之間，打開(kāi)導(dǎo)尿包。

　　(五)用無(wú)菌鑷子夾消毒液棉球(0.1%苯扎溴銨、洗必泰或消毒凈)，消毒以尿道口為中心，由內(nèi)向外，由上到下(女患者順序是尿道口、前庭、大小陰唇、陰阜;男患者是尿道口、龜頭、陰莖)。各擦洗兩次(一個(gè)棉球只能擦洗一次)，消毒畢將鑷棄去。

　　(六)導(dǎo)尿盤(pán)放于兩股之間，戴手套，鋪洞巾，進(jìn)行插管。女患者：一手分開(kāi)大小陰唇并固定不動(dòng)，另一手用血管鉗夾消毒液棉球再消毒尿道口一次，然后夾持導(dǎo)尿管沾無(wú)菌液狀石蠟輕輕插入尿道，插入深度約6cm左右，將尿流入碗內(nèi);男患者：一手扶持陰莖，另一手如上述將導(dǎo)尿管插入尿道，深度約20cm左右。排尿畢，須保留導(dǎo)尿管者，依留置導(dǎo)尿管法操作;無(wú)需保留者，取出導(dǎo)尿管，并擦凈外陰，協(xié)助穿好衣褲。整理用品及床鋪，記錄尿量及性狀。

　　(七)需留尿培養(yǎng)者，無(wú)菌試管口在留尿前后均須經(jīng)火焰滅菌，直接導(dǎo)尿入試管，以防污染。

　　(八)術(shù)后將導(dǎo)尿管夾閉后再徐徐拔出，以免管內(nèi)尿液流出污染衣物。如需留置導(dǎo)尿時(shí)，則以膠布固定導(dǎo)尿管，以防脫出;外端以止血鉗夾閉，管口以無(wú)菌紗布包好，以防尿液溢出和污染;或接上留尿無(wú)菌塑料袋，掛于床側(cè)。