(一)概述

　　頸肩痛是臨床常見疾病，頸椎其活動度大、頻率高、鄰近組織結構眾多，因此易于引發勞損、退變以及外傷。頸肩痛可由多種疾病造成，其臨床表現多樣化，其中退行性病變引起的較為多見。

　　(二)常見病因與分類

　　按照造成頸肩部疼痛的病因，可分為以下幾類：

　　1.外傷性

　　(1)急性損傷：可見于肌肉扭轉等外力造成的急性頸肩部軟組織損傷或由于車禍、高處墜落等造成的多為骨與關節損傷。

　　(2)慢性損傷：頸椎病、肩周炎等多為慢性損傷，常在受到寒冷、潮濕等不良刺激后發生頸肩部疼痛。

　　2.退行性病變退行性病變是造成頸肩痛的主要原因，其中以頸椎病最為多見。3.炎癥

　　(1)化膿性感染：急性化膿性感染者常引發急性持續性疼痛，頸椎結核則可引起持續性鈍痛。

　　(2)無菌性炎癥：由于慢性損傷可使肌肉、筋膜、韌帶、關節囊、骨膜、脂肪、肌腱等產生不同程度的創傷性無菌性炎癥反應，如肩周炎、頸肩肌筋膜炎等。

　　4.腫瘤雖然腫瘤造成的頸肩部疼痛較少，但其亦是造成頸肩部疼痛的病因之一。

　　5.內臟疾病頸肩部疼痛不單純可能為局部病變所致，內臟疾病如心絞痛、心肌梗死、膽石癥、膽囊炎及肝病也可引發頸肩痛，多為單側。

　　6.神經系統疾病如脊髓腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓側索硬化癥進行性肌萎縮等疾病。

　　按是否存在伴隨癥狀，頸肩部疼痛可分為單純頸肩部疼痛以及伴有根性疼痛的頸肩痛。

　　(1)單純頸肩部疼痛：主要包括頸部外傷引起的骨關節及周圍軟組織的損傷、肩周炎、頸部肌纖維炎以及頸部良惡性腫瘤、結核等。

　　(2)伴有根性神經痛的頸肩部疼痛：如神經根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病、頸椎管內腫瘤等。

　　(三)常見疾病的臨床表現與特點

　　1.頸肩部急慢性軟組織損傷急性損傷一般由明確的外傷史，工作或日常生活中頭頸部突然扭轉，在肌肉的起點、止點或肌腹部分纖維被撕裂，產生局部疼痛所致。慢性軟組織損傷一般為頸肩部急性損傷、病毒等感染或發熱性疾病引起的肌腱、韌帶、關節囊等的勞損性疾病。

　　頸肩部軟組織損傷大多為單側，主要表現為頸部疼痛、活動受限。急性損傷多為刀割樣或撕裂樣、嚴重者疼痛難忍，任何活動均可以加重疼痛，肌肉可呈痙攣狀態。慢性損傷多為頸肩部酸脹伴緊束感。頸肩部壓痛明顯、范圍廣泛、局部軟組織輕度腫脹疼痛，可放射到一側或兩側肩部及肩胛骨內側。有時可觸及緊張敏感的筋膜條索。少數患者可伴有神經根性痛、交感神經紊亂等癥狀，如頭暈、上肢感覺異常等，但癥狀較為輕微。神經系統查體一般正常。X線等影像學表現多為陰性。

　　2.頸肩部外傷造成的骨折、脫位一般有車禍、壓砸或高處墜落等高能量損傷病史，頸部疼痛明顯、不能活動，常伴有脊髓損傷癥狀。而肩部骨折脫位時，常表現為以肩部疼痛、活動受限為首要癥狀。影像學檢查在頸肩部骨折、脫位的診治中具有重要意義，應作為懷疑頸肩部骨折脫位的首要檢查。其不僅能夠明確是否存在骨折以及骨折的性質，在一定程度上更能夠發現、排除頸椎結核、腫瘤、風濕或者強直性脊柱炎等疾病。X線檢查可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，CT檢查能夠從多平面顯示骨折后椎體、椎弓以及關節突損傷情況。伴有脊髓損傷表現時，MRI是了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫等情況的重要檢查手段。

　　3.頸椎病頸椎病是引起頸肩部疼痛的主要原因之一，可分為多種類型。其臨床表現既有相似之處，亦有不同特點。

　　(1)神經根型頸椎病：以根性痛和根性肌力障礙為特點。是由于頸椎問盤髓核向后外側方突出或鉤突關節增生壓迫神經根所致。表現為一側頸肩上肢反復發作的疼痛、麻木，仰頭、咳嗽時加重，可因勞累、寒冷、睡眠不佳而誘發。體檢時可發現頸部活動受限、患椎棘問及椎旁有壓痛，并向上肢放射。手指麻木活動不靈、精細動作困難，嚴重者患側手部大小魚際肌及骨間肌萎縮。早期腱反射活躍，中后期則減退或消失。神經根牽拉試驗及壓頭試驗陽性，但應注意雙側對比。應注意胸廓出口綜合征、肘管綜合征、尺管綜合征等可表現出神經卡壓癥狀，應進行仔細體檢以鑒別。

　　(2)脊髓型頸椎病：是由于多種因素壓迫或刺激脊髓所致，臨床癥狀繁多，病程較長緩慢進行，主要表現為上肢或下肢運動障礙、四肢麻木、共濟失調、自主神經及括約肌功能障礙等。體檢時可有肢體遠端不規則感覺障礙區，肌萎縮，肌張力高，腱反射早期亢進，后期減弱或消失，可出現病理反射。影像學檢查尤其是MRI檢查對診斷此病具有重要意義。需與側索硬化癥、脊髓空洞癥等疾病進行鑒別。

　　(3)椎動脈性頸椎病：由于頸椎退行性變等原因造成椎動脈受壓、痙攣狹窄或扭曲所致，除頸肩部疼痛外，主要為椎一基動脈供血不足的臨床表現，如頭暈、頭痛、視覺障礙、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐，旋頸誘發試驗陽性，MRA檢查能夠提供較清晰的圖像對于椎動脈型頸椎病有較大幫助。應注意與腦血管疾病、眼源性或耳源性疾病等相鑒別。

　　(4)交感神經性頸椎病：由于直接壓迫或刺激了頸椎旁的交感神經，產生自主神經功能紊亂的癥狀。具有職業特點，多為長期伏案工作者。頸肩部疼痛常為彌散鈍痛、頭部癥狀主要為眩暈、偏頭痛等，眼部癥狀為視力減退、視力障礙或眼部脹痛，并可有耳鳴、記憶力減退、失眠等癥狀。

　　4.肩周炎是肩關節周圍組織的慢性損傷性炎癥。中老年病人多見，女性多于男性，表現為逐漸發生并加重的肩周疼痛，特點是活動后加重、夜間加重。疼痛可向頸背及上臂放散。患側肩關節活動受限，肩部僵硬，嚴重可造成梳頭、穿衣等日常生活困難。體檢時疼痛主要位于肩部周圍軟組織附著點及滑囊、肌腱，三角肌萎縮。外展、外旋及手臂上舉明顯受限并使疼痛加重。與頸椎病鑒別的要點在于頸椎病病人一般肩部活動不受限、麻木疼痛范圍擴大至前臂和手部，且有神經定位體征。影像學檢查可與肩關節結核、肱骨上端腫瘤作鑒別。

　　5.頸椎結核頸椎結核雖然較為少見，但其截癱發生率高。起病緩慢，可引起頸背部疼痛、勞累后加重、夜間可減輕、咳嗽加重，常用手撐住下頜，頸部活動明顯受限，亦可由神經根受壓表現。肺部多有原發結核病灶，多伴有低熱及午后潮熱等中毒癥狀。血沉、結核菌素試驗以及影像學檢查有助于診斷，并與其他疾病相鑒別。

　　(四)診斷思路

　　1.病史采集

　　(1)現病史

　　1)起病時間：應明確疼痛發病時間，急性頸肩部疼痛多能敘述較為明確的發病時問，多考慮急性頸肩部軟組織損傷、急性化膿性感染、急性頸椎問盤突出、頸椎、肩部骨折脫位。慢性頸肩部疼痛多為頸椎病、頸肩部慢性軟組織損傷、頸椎結核、腫瘤以及肩周炎等疾病引起。亦不能排除由于消化、心血管、呼吸、耳鼻喉等疾患所引起的頸肩痛。

　　2)起病原因：如為車禍、高處墜落等原因造成的頸肩部急性疼痛，需高度懷疑頸椎、肩關節周圍骨折的可能性。如在運動時或頸部扭轉時突發頸部疼痛。則應排除急性軟組織扭傷、急性椎間盤突出疾病，對于高齡及既往患有結核、腫瘤的病人，仍需警惕由于低能量損傷造成的頸椎、肩關節周圍骨折存在的可能性。

　　3)疼痛性質：為急性劇烈疼痛或者是慢性隱痛、脹痛、酸痛，如為后者多考慮頸椎病、肩周炎、頸椎結核或腫瘤。

　　4)疼痛部位：頸椎及軟組織病變多位于頸部局部病變部位，而肩周炎等疾病引起的頸肩部疼痛多位于肩關節周圍。心臟疾病引發的頸肩部疼痛多位于左側，消化道疾病引發的多位于右側。

　　5)伴隨癥狀：伴有根性神經痛的多見于神經根型、脊髓型、椎動脈型頸椎病。肩周炎、頸肩部軟組織損傷一般并不伴有前臂及手部根性神經痛。

　　6)大小便情況：傷后或起病后有無大小便失禁，亦有助于脊髓損傷的判斷。

　　(2)診療經過：對于急性損傷病人，主要是在傷后是否有搬動?如何搬動?是否到過其他醫院就診?做過哪些檢查：如X線、CT等檢查。是否接受治療或使用藥物，如是否使用止痛藥物，使用止痛藥物后可能對進一步的體格檢查產生影響。而對于慢性損傷病人主要在于仔細詢問疼痛的誘發以及緩解因素。

　　(31#b傷或起病以來的一般情況問診：對于頸肩部外傷病人，應注意判斷有無存在其他器官的復合性損傷。

　　(4)相關既往及其他病史的問診

　　1)職業特點：頸椎病、肩周炎多與長期伏案工作等職業因素有關。

　　2)既往是否有外傷史及相關疾病史：頸椎骨折、肩關節骨折脫位后遺癥可出現頸肩部疼痛，也應注意詢問有無結核、腫瘤以及類風濕性關節炎病史。

　　3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。家族史中注意詢問有無類似患者，有無強直性脊柱炎、結核、類風濕等患者。

　　2.體格檢查

　　(1)大體觀察：除檢查全身情況外，主要檢查頸肩部是否有皮下淤血、生理彎曲是否存在，有無明顯畸形。

　　(2)壓痛部位：頸椎骨折傷處可有局部壓痛，壓痛部位為棘突還是棘突旁，局部按壓時是否存在放射痛。

　　(3)有無脊髓損傷、神經根受壓癥狀：體格檢查時按照淺深感覺、運動、淺深反射、病理反射進行檢查，以判斷脊髓損傷平面、性質以及嚴重程度，詳見本指南其他相關章節。

　　(4)頸椎特殊試驗

　　1)壓頭試驗：陽性者多見于頸椎病及頸椎間盤突出病人。

　　2)旋頸試驗：主要檢查椎動脈功能狀態，陽性者提示椎動脈型頸椎病。3)壓頸試驗：對于神經根型頸椎病具有一定意義。

　　3。輔助檢查

　　影像學檢查：影像學檢查在頸肩部疼痛中具有重要意義，尤其應作為懷疑頸肩部骨折、脫位的首要檢查。

　　(1)X線片：懷疑頸肩部骨折時均應進行X線檢查，可了解骨折部位、損傷類型和移位程度，對于鑒別結核、腫瘤等疾病也具有重要意義。

　　(2)CT檢查：能夠從多平面顯示頸椎椎體、椎弓以及關節突損傷情況。可觀察椎管內狀態、脊髓斷面的全貌及有無占位病變。

　　(3)MRI檢查：MRI對于了解椎骨、椎間盤對脊髓的壓迫、脊髓組織的血腫病變等情況具有重要意義，能夠清晰反映出其范圍及程度。尤其是對于脊髓型、椎動脈型頸椎病有較大幫助。