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　　心肌梗死

　　西 醫：

　　一、西醫病因和發病機制

　　絕大多數心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化。

　　二、臨床表現

　　1.誘因 ：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常等為常見誘因。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛是最常見的起始癥狀 。典型的疼痛部位和性質與心絞痛相似，但疼痛更劇烈。

　　(2)心律失常 見于75%～95%的患者，以發病24小時內最多見，可伴心悸、乏力、頭暈、暈厥等癥狀。

　　(3)低血壓和休克 見于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。

　　(5)胃腸道癥狀 常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者 。重癥者可發生呃逆。

　　(6)全身癥狀 有發熱和心動過速等。

　　3.體征 梗死范圍不大、無并發癥者可無異常體征。部分患者可出現心臟濁音界輕度、中度增大，心尖區第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。

　　4.并發癥

　　(1)乳頭肌功能不全 總發生率可高達50%。

　　(2)心室壁瘤 主要見于左心室，發生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后綜合征 發生率約10%。

　　(4)栓塞 發生率1%～6%，見于起病后1～2周。

　　(5)心臟破裂 少見。

　　三、實驗室和其他檢查

　　1.心電圖 心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態演變過程，并有定位意義，有助于估計病情演變和預后。

　　S-T段抬高性心肌梗死 的心電圖表現特點為：

　　①寬而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時間大于0.04秒，深度大于同導聯R波的1/4，在面向心肌壞死區的導聯上出現;

　　②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上出現;

　　③T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。

　　2.放射性核素檢查 有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。

　　3.超聲心動圖 有助于了解心室壁的運動和左心室功能，協助診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調等。

　　4.血清心肌壞死標志物 常檢測的標志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　至少具備下列3條標準中的2條：

　　①缺血性胸痛的臨床病史;

　　②心電圖的動態演變;

　　③血清心肌壞死標志物濃度的動態改變。

　　(二)鑒別診斷

　　1.心絞痛 見心絞痛。

　　2.急性心包炎 可有較劇烈而持久的心前區疼痛，但疼痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現滲液時均消失，心電圖廣泛導聯均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現。

　　3.急性肺動脈栓塞 可出現胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動脈造影可資鑒別。

　　五、西醫治療

　　(一)一般治療

　　1.監測 持續心電、血壓和血氧飽和度監測。

　　2.臥床休息

　　3.建立靜脈通道

　　4.鎮痛 應迅速給予有效鎮痛劑。

　　5.吸氧

　　6.硝酸甘油 只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時，然后改用口服硝酸酯制劑。

　　7.阿司匹林 所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg。

　　8.糾正水、電解質及酸堿平衡失調

　　9.飲食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應使用緩瀉劑。

　　(二)再灌注治療

　　起病3～6小時內，最多在12小時內，使閉塞的冠狀動脈再通 。

　　1.溶栓療法 無禁忌證時應立即(接診患者后30分鐘內)行本法治療。

　　溶栓藥物：有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)或重組鏈激酶(rSK)、重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　2.介入治療(PCI)有條件選擇使用。

　　3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術指征者，宣爭取6～8小時 內拖行CABG。

　　(三)藥物治療

　　1.硝酸酯類： 急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48小時。對伴有再發性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓者更為適宜。

　　2.抗血小板藥 阿司匹林或噻氯匹定。

　　3.抗凝藥 肝素、尿激酶和鏈激酶等。

　　4.β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 在起病的早期，如無禁忌證應盡早使用。

　　5.ACEI類和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 有助于改善恢復期心室的重塑，降低心力衰竭的發生率，從而降低死亡率。

　　6.極化液療法

　　(四)消除心律失常

　　消除心律失常。

　　(五)治療心力衰竭

　　主要是治療急性左心衰竭。

　　(六)控制休克

　　包括升壓、補充血容量及其他措施如糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用洋地黃制劑等。

　　(七)并發癥的處理

　　中 醫：

　　本病與中醫學的“真心痛”相類似，可歸屬于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘證”、“脫證”等范疇。

　　一、中醫病因病機

　　本病與年老體衰、情志內傷、飲食不節、寒邪內侵等因素有關。

　　基本病機為心脈閉阻不通，心失所養 。病位在心，而與肝、脾、腎 相關。病性為本虛標實 ，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主;標實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。

　　二、中醫辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：胸中痛甚 ，胸悶氣促，脘腹脹滿， 煩躁易怒，心悸不寧，唇甲青暗，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結代。

　　治法：活血化瘀，通絡止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　2.寒凝心脈證

　　證候：胸痛徹背，心痛如絞 ，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質紫暗 ，苔薄白，脈沉細或沉緊。

　　治法：散寒宣痹，芳香溫通。

　　方藥：當歸四逆湯合蘇合香丸加減。

　　3.痰瘀互結證

　　證候：胸痛劇烈，如割如刺 ，胸悶如窒，氣短痰多 ，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：豁痰活血，理氣止痛。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

　　4.氣虛血瘀證

　　證候：胸悶心痛，動則加重 ，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大，有齒痕，舌質暗淡，苔薄白，脈細弱無力或結代。

　　治法：益氣活血，祛瘀止痛。

　　方藥：補陽還五湯加減。

　　5.氣陰兩虛證

　　證候：胸悶心痛 ，心悸不寧，心煩少寐，氣短乏力，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細數或結代。

　　治法：益氣滋陰，通脈止痛。

　　方藥：生脈散合左歸飲加減。

　　6.陽虛水泛證

　　證候：胸痛胸悶 ，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脈沉細。

　　治法：溫陽利水，通脈止痛。

　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　7.心陽欲脫證

　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發 ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發紺，手足清至節，虛煩不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌質青紫，脈微欲絕。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥：參附龍牡湯加減

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