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　　原發性支氣管肺癌

　　原發性支氣管肺癌簡稱肺癌，是原發于各級支氣管上皮的惡性腫瘤。

　　一、病因

　　肺癌的病因復雜，目前尚未完全闡明，一般認為與下列因素有關：

　　1.吸煙 肺癌的發病與吸煙，特別是吸紙煙的關系密切，因為紙煙中含有多種致癌物質，其中以苯并芘的致癌性最強。肺癌多發生于長期吸煙的人群，吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的10倍以上。被動吸煙致肺癌的可能性日益受到重視。

　　2.大氣污染　工業廢氣內含有許多致癌物質，如煤和石油燃燒釋放的煙霧及內燃機的廢氣中均含有苯并芘，是城市的主要污染源。大氣中苯并芘濃度高的城市，肺癌發病率也高。城市居民肺癌發病率為農村居民的2倍。

　　3.職業性致癌因素 如砷、鉻、石棉、鎳及放射性粉塵等均有致癌作用，長期接觸這些物質可誘發肺癌。

　　4.慢性肺臟疾病　肺癌與肺結核或慢性支氣管炎有并存的現象，但其相互關系尚有待探討。

　　此外，病毒感染、真菌毒素(黃曲霉索)、維生素A缺乏、機體免疫功能低下、內分泌失調以及家族遺傳等因素對肺癌的發生可能起綜合性作用。

　　二、病理和分類

　　(一)按解剖學部位分類

　　1.中央型肺癌　生長在葉、段以上的支氣管，位于肺門附近，約占3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較為常見。

　　2.周圍型肺癌　生長在葉、段以下的支氣管，位于肺的邊緣部位，約占l/4，以腺癌較常見。

　　(二)按組織學分類

　　有鱗狀上皮細胞癌、腺癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、細支氣管肺泡細胞癌(簡稱肺泡癌)等5類。

　　三、臨床表現

　　起病多緩慢，其癥狀及體征出現的早晚與癌腫部位、大小、類型及并發癥有關。中央型出現癥狀較早，周圍型較晚。

　　(一)由原發癌腫引起的癥狀

　　1.咳嗽　常以陣發性刺激性干咳為首發癥狀，或有少量泡沫黏液痰，并發感染后轉為膿性。腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續性，且呈高音調金屬音，是一種特征性的阻塞性咳嗽。

　　2.咯血　癌腫組織血管豐富，常引起持續或間斷痰中帶血，不易控制，癌腫腐蝕大血管可引起大咯血。

　　3.胸闊、氣急　肺癌堵塞支氣管或波及范圍廣，或有大量胸水形成時，可產生胸悶、氣急，嚴重者出現紫紺。

　　4.哮鳴音　由于支氣管部分阻塞，少數患者可聽到局限性哮鳴音，特別是在吸氣階段，咳嗽后并不消失，為肺癌早期體征之一，但為時短暫，易被忽視。

　　5.發熱　早期階段很少發熱，常在并發感染后，或于疾病晚期癌腫組織壞死時出現發熱。

　　6.消瘦和惡病質　肺癌晚期由于過度消耗，加之食欲下降，進食減少，腫瘤毒素等導致體質消耗，全身營養狀況惡化，表現為極度消瘦虛弱。

　　(二)腫瘤局部擴展引起的癥狀

　　1.胸痛　腫瘤位于胸膜附近時，易產生不規則的鈍痛或隱痛。

　　2.吞咽困難　少數患者癌腫侵犯或壓迫食管可引起吞咽困難。

　　3.聲音嘶啞　癌腫或轉移性淋巴結壓迫喉返神經(左側多見)時，可出現聲音嘶啞。

　　4.上腔靜脈壓迫綜合征 即腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時。頭部和上腔靜脈回流受阻，產生頭面部、頸部和上肢水腫及前胸部淤血和靜脈曲張。

　　5.肺上溝瘤　位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤(Pancoast痛)，常壓迫頸交感神經引起同側瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內陷、額部少汗等霍納綜合征。

　　(三)由于癌腫遠處轉移引起的癥狀

　　1.肺癌轉移至腦、中樞神經系統時，可發生頭痛.嘔吐、眩暈、共濟失調、腦神經麻痹、單肢麻痹、半身不遂以及其他神經癥狀。

　　2.轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。

　　3.有肝轉移時，可出現厭食、肝腫大、黃疸和腹水等。

　　4.肺癌多首先發現鎖骨上和頸部淋巴結腫大。皮下轉移時，可觸及皮下結節。

　　(四)癌腫作用于其他系統引起的肺外表現

　　少數肺癌患者有時可伴有骨、關節病變，如杵狀指(趾)、肥大性骨關節病和內分泌紊亂引起的庫欣綜合征等。肺外表現有時先于呼吸道癥狀，甚至X線表現之前。

　　四、實驗室和其他檢查

　　(一)X線檢查

　　是發現肺癌的重要方法之一。包括胸部透視，正、側位胸部平片，高電壓攝片，體層攝片及計算機體層掃描(CT)。

　　1.中央型肺癌　可見肺門增大及縱隔腫塊，或阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張等。

　　2.周圍型肺癌　早期為較淡薄、邊界不清的小圓形病灶;癌瘤增大呈類圓形或分葉狀，密度較高，或呈毛刺放射狀陰影。癌瘤中心壞死形成空洞，其特點為壁較厚，內壁不規則，凹凸不平，多偏心。

　　3.細支氣管-肺泡癌　可形成兩肺彌漫浸潤或局限性結節陰影。

　　(二)痰液脫落細胞檢查

　　可直接發現癌細胞，是簡單而重要的早期診斷方法之一，其陽性率可達70%～80%，應取新鮮標本多次送檢。

　　(三)纖維支氣管鏡檢查

　　能直接窺視生長于大支氣管中的癌瘤，對中央型肺癌診斷有幫助，并可取病變組織做病理檢查或取分泌液做脫落細胞檢查。

　　(四)活組織檢查

　　病理學檢查對肺癌的確診和組織分型具有決定性意義。

　　(五)其他

　　放射性核素肺掃描、開胸探查等。

　　五、診斷和鑒別診斷

　　(一)診斷

　　肺癌的預后決定于能否做到“三早”，即早期發現、早期診斷、早期治療。臨床上對40歲以上，特別是男性，長期吸煙或有職業性致癌物質接觸史者，出現下列情況應高度懷疑肺癌的可能性：①原因不明的刺激性干咳，治療無效;②有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質突然改變者;③原因不明的持續性胸痛及腰背痛;④無慢性呼吸道疾病，出現持續性痰中帶血;⑤同一部位反復出現肺炎;⑥原因不明的肺膿腫;⑦原因不明的四肢關節痛、杵狀指(趾)、聲音嘶啞、上腔靜脈壓迫綜合征等;⑧X線檢查有局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增大;⑨原有肺結核已穩定，他處出現新病灶，或結核灶“惡化”，耐抗結核治療無效者。對以上可疑者應選擇做痰檢、支氣管鏡檢、胸水和活組織檢查等，以力求早期明確診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　1.肺炎　多見于青壯年，急性起病，寒戰高熱，咳鐵銹色痰，自細胞增高，抗炎治療有效。但對老年患者之遷延難愈或反復在同一部位發生的“肺炎”應提高警惕。

　　2.肺結核　多見于青壯年，常有持續性發熱及全身中毒癥狀，可有反復咯血，病程長，痰液可檢出結核菌，X線檢查有結核灶的特征，抗癆治療有效。

　　3.肺膿腫　肺膿腫起病急，全身中毒癥狀重，常有寒戰、高熱、咳嗽及咳大量膿痰，白細胞及中性粒細胞增高。

　　4.結核性胸膜炎 結核性胸膜炎胸液多為淡黃色，偶呈血性，抗結核治療迅速奏效。

　　六、治療

　　肺癌的治療應以手術根治為主，配合應用放射治療、化學治療、免疫治療和中西醫結合治療的綜合療法。

　　1.手術治療 手術是治療本病的主要方法，凡已確診而無手術禁忌證者，應爭取早期做肺段或肺葉切除，也可酌情在術前或術后配合其他療法，以提高療效。

　　2.化學藥物治療(簡稱化療)

　　3.放射治療(簡稱放療)

　　4.其他　小劑量干擾素、轉移因子、左旋咪唑、集落刺激因子(CSF)等在肺癌的治療中都能增加機體對化療、放療的耐受性，提高療效。

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