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　　高血壓病

　　一、概念

　　高血壓病又稱原發性高血壓，是一種以體循環動脈血壓增高為主要特點的臨床綜合征。正常人血壓在不同生理情況下有一定的波動幅度，其收縮壓隨年齡而增高。目前我國采用l999年世界衛生組織/高血壓專家委員會(WH0/ISH)的高血壓診斷標準：收縮壓(SBP)≥140mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90mmHg即診斷為高血壓。

　　高血壓分為原發性高血壓(即高血壓病)和繼發性高血壓(亦稱癥狀性高血壓)。

　　血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

　　二、病因和發病機制

　　高血壓病確切的病因迄今未明。目前認為是在遺傳的基礎上，多種致病因素的作用，使正常血壓調節機制失代償所致。

　　1.血壓調節機制失衡　血壓的調節受很多因素影響，其中主要是心排血量及體循環的周圍血管阻力。

　　3.腎素-血管緊張索-醛固酮系統(RAAS)

　　4.精神神經學說

　　5.鈉潴留

　　6.血管內皮細胞功能受損

　　7.胰島素抵抗

　　8.其他　肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀等因素，亦與高血壓的發生有關。職業、環境因素亦相關。

　　三、臨床表現及并發癥

　　(一)一般表現

　　病人表現有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、煩悶、健忘、注意力不集中、乏力等高級神經功能失調的表現，亦可有眼結膜下出血、鼻出血、月經過多。

　　(二)并發癥

　　病程后期，血壓持續在高水平并可出現腦、心、腎、眼底器質性損害和功能障礙，而有相應臨床表現。

　　1.腦部表現　頭痛、頭暈和頭脹是高血壓病常見的神經系統癥狀。

　　2.心臟表現　血壓長期升高使左心室后負荷增加，左心室逐漸肥厚、擴張，形成高血壓性心臟病，最終出現心力衰竭。

　　3.腎臟表現 鏡檢血尿，透明管型和顆粒管型少見。腎功能進一步減退時尿量可減少。

　　四、臨床類型

　　(一)惡性高血壓

　　以視網膜病變和腎功能很快衰竭為特點。血壓顯著升高，舒張壓持續在130～140mmHg或更高，常于數月至1～2年內出現嚴重的腦、心、腎損害。腎臟損害最為顯著，24小時尿蛋白量可超過3g，有血尿、管型尿，并可迅速發展為腎功能不全。病情進展迅速，最后多因尿毒癥而死亡。

　　(二)高血壓危象

　　是指在高血壓病程中，全身細小動脈發生暫時性強烈痙攣，引起血壓急劇上升而出現的一系列嚴重臨床表現。患者在短期內血壓(尤其是收縮壓)明顯升高，并出現劇烈頭痛、頭暈、煩躁、心悸、多汗、惡心,、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等表現，嚴重者可出現心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭、高血壓腦病等。血壓以收縮壓顯著升高為主(可達260mmHg)，也可伴舒張壓升高(120mmHg以上)，發作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉，但易復發。

　　(三)高血壓腦病

　　指血壓驟然或在短期內明顯升高的同時，出現中樞神經功能障礙征象而引起的急性全面性腦功能障礙。臨床征象先表現為劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和意識障礙，輕者僅有煩躁不安、脈搏慢而有力、呼吸困難、視力障礙、意識模糊，嚴重者可發生抽搐、昏迷。

　　五、實驗室及其他檢查

　　1.尿常規　病程早期多正常，隨后可有少量蛋白、紅細胞，偶可有透明管型和顆粒管型。腎濃縮功能下降時尿相對密度可下降。急進型高血壓病者尿蛋白可達3g/24h。

　　2.腎功能　病程早期，血尿素氮和肌酐并無異常。腎實質損害加重后可有血肌酐和尿素氮升高，內生肌酐清除率、酚紅排泄率降低，濃縮及稀釋功能減退。

　　3.血脂測定　患者可伴有血清總膽固醇(參考值2.9～6.0mmol/L)、甘油三酯(0.2～1.2mmol/L)及低密度脂蛋白(1.56～5.72mmol/L)增高，高密度脂蛋白及載脂蛋白A1降低。

　　4.血糖　部分病人有空腹和/或餐后2小時血糖及血胰島素增高。

　　5.眼底檢查 目前采用Keith-Wagener眼底分級法：①Ⅰ級：視網膜動脈變細，反光增強;②Ⅱ級：視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫;③Ⅲ級：在上述基礎上有眼底出血、棉絮狀滲出;④IV級：在Ⅲ級的基礎上伴有視神經乳頭水腫。大多數患者為Ⅰ、Ⅱ級變化。

　　6.胸部X線檢查　可見主動脈迂曲延長，其升、弓或降部可擴張。，高血壓性心臟病時有左室肥大，左心衰時尚可有肺淤血征象。

　　7.心電圖檢查　可出現左室肥大或兼有勞損。由于左室舒張期順應性下降，左心房負荷增加，心電圖可有左心房肥大的表現，此種表現甚至可出現在心電圖左心室肥大之前。

　　8.超聲心動圖檢查　二維超聲可見主動脈內徑增大、左房擴大、左室對稱或不對稱性肥厚、左室增大、乳頭肌增粗等改變。并可做心功能檢測。

　　9.動態血壓監測(ABPM)可測定白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際血壓水平。

　　六、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　凡動脈血壓持續增高達到高血壓標準，即收縮壓≥l40mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，并可排除癥狀性高血壓時，即可診斷為高血壓病。

　　(二)鑒別診斷

　　高血壓病應與以下癥狀性高血壓相鑒別：

　　1.腎實質性疾病

　　2.腎動脈狹窄

　　3.嗜鉻細胞瘤

　　4.原發性醛固酮增多癥

　　5.庫欣綜合征

　　七、治療

　　(一)非藥物治療

　　適用于所有高血壓病患者，單獨非藥物治療可使輕型高血壓(舒張壓≤105mmHg)患者血壓有一定程度下降。

　　1.限制鈉鹽攝入

　　2.控制體重

　　3.禁煙限酒

　　4.體力活動

　　5.放松療法

　　(二)藥物治療

　　1.利尿劑

　　(1)噻嗪類　常用藥物：①氫氯嚷嗪②氯噻酮

　　副作用：如失鉀、失鎂，血尿素、血糖、血膽固醇增高，糖耐量減低和低血鈉癥等。低血鉀除可誘發室性心律失常外，還可妨礙利尿劑的降壓效應。因此，對糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風患者禁用。

　　(2)袢利尿劑

　　(3)保鉀利尿劑

　　2.β受體阻滯劑 常用藥物：①普萘洛爾②阿替洛爾(氨酰心安)③美托洛爾(倍他樂克、美多心安)

　　3.鈣拮抗劑(CCB) 主要是通過阻滯Ca2+“內流和細胞內移動而影響心肌和平滑肌細胞收縮，使心肌收縮性降低，血管擴張，外周阻力降低，血壓下降。常用藥物：維拉帕米\地爾硫 (硫氮 酮)。

　　4.血管緊張索轉換酶抑制劑(ACEI) 常用藥物：①卡托普利(巰甲丙脯酸)，②依那普利

　　5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 氯沙坦,纈沙坦

　　此類藥物不良反應短暫而輕微，主要有輕微頭痛、頭暈及水腫;極少有干咳，明顯優于ACEI，偶有高血鉀。

　　6.α受體阻滯劑 哌唑嗪，特拉唑嗪

　　7.其他 可樂定(氯壓定)、甲基多巴已很少應用

　　(三)降壓藥的選擇和應用

　　1.用藥選擇　①合并有心力衰竭者宜選用利尿劑、ACEI、α1受體阻滯劑，不宜選用β受體阻滯劑。②輕、中度腎功能不全用ACEI。③老年人收縮壓高者宜選用利尿劑、長效雙氫吡啶類(CCB)。④糖尿病用CCB、ACEI、α1受體阻滯劑。⑤冠心病心梗后患者，可用β受體阻滯劑，ACEI、CCB。⑥伴高脂血癥者用CCB、ACEI、α1受體阻滯劑，不宜用α1受體阻滯劑及利尿劑。⑦腦血管動脈粥樣硬化可用ACEI、CCB。

　　2.降壓目標　應恢復到血壓正常范圍130/85mmHg或理想水平120/80mmHg，對于中青年患者(<60歲)、高血壓合并糖尿病或腎臟病患者尤其重要;老年患者的血壓至少要達到正常高限即130～139mmHg/85～89mmHg。

　　(四)高血壓急癥的治療

　　1.迅速降壓　應盡快使血壓下降，阻止腦、心、腎等靶器官的進行性損害，但又不導致重要臟器灌注不足。

　　2.制止抽搐　可用地西泮。

　　3.降低顱內壓　20%甘露醇250ml快速靜脈滴注

　　題目

　　高血壓病最常見的死亡原因是

　　A.尿毒癥

　　B.高血壓危象

　　C.心力衰竭

　　D.合并冠心病

　　E.腦血管意外

　　[答疑編號181020204：針對該題提問]

　　『正確答案』C

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