三、事故責任

　　1.船長對造成輪船擱淺沉沒及船員遇難負主要責任

　　(1)船長未按規定指揮船員進行封艙，存在嚴重過失。船舶封艙是船舶保持風雨密閉和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎。船長未遵守公司《開關艙操作規程》中關于“船舶出海前必須封艙，進靠碼頭裝卸貨時才能開艙，航行中開艙須經船長同意”的規定，平時航行經常不封艙，此次從某港起航時又未指揮封艙。在收悉天氣預報后，船長明知大風浪即將來臨，存在僥幸心理，認為船舶能在事故前一日晚潮時順利進港，沒有采取封艙措施。在第一次進港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風浪，存在很大危險，仍未采取封艙等相應防范措施。

　　(2)船長對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長沒有認真分析當時的環境和形勢，對局勢判斷失誤(擔心船舶會迅速傾覆)，使船員在不當的時機和惡劣的氣象條件下棄船登筏。

　　2.船舶經營人對輪船擱淺沉沒和船員遇難負有責任

　　船舶經營人海運公司，作為一個從事海上運輸的企業，長期直接經營管理某輪，卻一直未能發現該輪配備的救生筏是漁用簡易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗局《海船法定檢驗技術規則》的規定，存在嚴重疏忽和過失。

　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實不夠，對某輪長期存在航行中經常不按規定封艙等嚴重違反公司安全制度的情況，檢查督促不力，未及時予以指出并整改。另外，此次事故發生前，公司從天氣預報中得知將有大風浪，但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴重過失。

　　3.縣港務管理局對事故發生負有一定責任

　　該縣港務管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門，對公司安全管理制度落實情況的監督力度存在不足。此外，縣港務管理局在履行《港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關文件賦予的人海航道、航標維護管理等職能方面存在過失，未能保持航道、航標設施處于良好技術狀態，對本起事故負有一定的責任。

　　據此聯合調查組建議，為加強管理，吸取教訓，按“四不放過”原則，有關部門應按有關規定追究該港務管理局海運公司相關人員的責任。鑒于船長等當事人已在事故中死亡或失蹤，故免予處罰。

　　四、整改措施

　　(1)鑒于船舶經營公司對本起事故負有責任，建議主管機關將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點跟蹤對象。

　　(2)建議加強對船員的培訓、教育，切實提高船員素質。出事輪船船員航海技術素質、安全意識、應急應變能力、心理承受能力、自救能力低等問題在此次事故中暴露無遺。公司應認真吸取此次事故教訓，注重和加強對船員的培訓、教育，增強船員航海技術、安全意識和應急應變能力，不斷提高船員綜合素質。建議船員培訓、考試部門在今后的培訓、考試.特別是對船長等高級船員的培訓、考試中，增加有關安全意識、心理素質、航海應急應變能力、遇險自救能力等方面內容的訓練和測試。

　　(3)建議公司加強各項安全規章制度的落實，加強經常性監督檢查。海運公司雖然建立了比較健全的安全生產管理制度和安全生產管理網絡，但在制度落實上確有不足。另一方面也說明，僅僅靠公司自身的管理機制，難以從根本上解決安全制度落實問題，有必要建立一種外部監督管理機制。為此，公司應從本次事故中認真汲取經驗教訓，注意研究和探索新形勢下安全管理問題，建立和完善適應市場經濟的安全管理模式和有效機制，進一步修改、補充和完善安全管理規章制度和公司安全標準，切實做好各項規章制度的落實工作。公司的上級部門要經常到現場監督檢查安全管理責任制的落實情況。

　　(4)加大對港口通航環境的治理力度，采取切實有效的措施，確保港口通航環境處于良好狀態，確保船舶進出港安全。有關方面應加大對港口通航環境的治理力度，盡快理順港口航道、航標管理體制，認真貫徹落實《港口管理暫行辦法》等有關規定，采取切實有效的措施，保持港口航標始終處于正常工作狀態，保證航道測繪(每年兩次)和航道日常維護工作的正常開展，確保港口通航環境處于良好狀態，確保船舶進出港安全。