三、事故責(zé)任

　　1.船長對造成輪船擱淺沉沒及船員遇難負(fù)主要責(zé)任

　　(1)船長未按規(guī)定指揮船員進(jìn)行封艙，存在嚴(yán)重過失。船舶封艙是船舶保持風(fēng)雨密閉和浮力的前提，也是保證海上航行安全的條件和基礎(chǔ)。船長未遵守公司《開關(guān)艙操作規(guī)程》中關(guān)于“船舶出海前必須封艙，進(jìn)靠碼頭裝卸貨時才能開艙，航行中開艙須經(jīng)船長同意”的規(guī)定，平時航行經(jīng)常不封艙，此次從某港起航時又未指揮封艙。在收悉天氣預(yù)報后，船長明知大風(fēng)浪即將來臨，存在僥幸心理，認(rèn)為船舶能在事故前一日晚潮時順利進(jìn)港，沒有采取封艙措施。在第一次進(jìn)港未成功后，明知船舶必將在海上遭遇大風(fēng)浪，存在很大危險，仍未采取封艙等相應(yīng)防范措施。

　　(2)船長對遇險局勢判斷失誤。船舶擱淺、上浪、傾斜后，船長沒有認(rèn)真分析當(dāng)時的環(huán)境和形勢，對局勢判斷失誤(擔(dān)心船舶會迅速傾覆)，使船員在不當(dāng)?shù)臅r機和惡劣的氣象條件下棄船登筏。

　　2.船舶經(jīng)營人對輪船擱淺沉沒和船員遇難負(fù)有責(zé)任

　　船舶經(jīng)營人海運公司，作為一個從事海上運輸?shù)钠髽I(yè)，長期直接經(jīng)營管理某輪，卻一直未能發(fā)現(xiàn)該輪配備的救生筏是漁用簡易筏，違反了中華人民共和國船舶檢驗局《海船法定檢驗技術(shù)規(guī)則》的規(guī)定，存在嚴(yán)重疏忽和過失。

　　在船舶安全管理方面，公司抓制度落實不夠，對某輪長期存在航行中經(jīng)常不按規(guī)定封艙等嚴(yán)重違反公司安全制度的情況，檢查督促不力，未及時予以指出并整改。另外，此次事故發(fā)生前，公司從天氣預(yù)報中得知將有大風(fēng)浪，但沒有及時提醒船長采取封艙等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在嚴(yán)重過失。

　　3.縣港務(wù)管理局對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任

　　該縣港務(wù)管理局作為本縣海運公司的直接上級主管部門，對公司安全管理制度落實情況的監(jiān)督力度存在不足。此外，縣港務(wù)管理局在履行《港口管理暫行辦法》和該縣人民政府有關(guān)文件賦予的人海航道、航標(biāo)維護(hù)管理等職能方面存在過失，未能保持航道、航標(biāo)設(shè)施處于良好技術(shù)狀態(tài)，對本起事故負(fù)有一定的責(zé)任。

　　據(jù)此聯(lián)合調(diào)查組建議，為加強管理，吸取教訓(xùn)，按“四不放過”原則，有關(guān)部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定追究該港務(wù)管理局海運公司相關(guān)人員的責(zé)任。鑒于船長等當(dāng)事人已在事故中死亡或失蹤，故免予處罰。

　　四、整改措施

　　(1)鑒于船舶經(jīng)營公司對本起事故負(fù)有責(zé)任，建議主管機關(guān)將該公司的所屬船舶和管理船舶列入重點跟蹤對象。

　　(2)建議加強對船員的培訓(xùn)、教育，切實提高船員素質(zhì)。出事輪船船員航海技術(shù)素質(zhì)、安全意識、應(yīng)急應(yīng)變能力、心理承受能力、自救能力低等問題在此次事故中暴露無遺。公司應(yīng)認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，注重和加強對船員的培訓(xùn)、教育，增強船員航海技術(shù)、安全意識和應(yīng)急應(yīng)變能力，不斷提高船員綜合素質(zhì)。建議船員培訓(xùn)、考試部門在今后的培訓(xùn)、考試.特別是對船長等高級船員的培訓(xùn)、考試中，增加有關(guān)安全意識、心理素質(zhì)、航海應(yīng)急應(yīng)變能力、遇險自救能力等方面內(nèi)容的訓(xùn)練和測試。

　　(3)建議公司加強各項安全規(guī)章制度的落實，加強經(jīng)常性監(jiān)督檢查。海運公司雖然建立了比較健全的安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，但在制度落實上確有不足。另一方面也說明，僅僅靠公司自身的管理機制，難以從根本上解決安全制度落實問題，有必要建立一種外部監(jiān)督管理機制。為此，公司應(yīng)從本次事故中認(rèn)真汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，注意研究和探索新形勢下安全管理問題，建立和完善適應(yīng)市場經(jīng)濟的安全管理模式和有效機制，進(jìn)一步修改、補充和完善安全管理規(guī)章制度和公司安全標(biāo)準(zhǔn)，切實做好各項規(guī)章制度的落實工作。公司的上級部門要經(jīng)常到現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全管理責(zé)任制的落實情況。

　　(4)加大對港口通航環(huán)境的治理力度，采取切實有效的措施，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。有關(guān)方面應(yīng)加大對港口通航環(huán)境的治理力度，盡快理順港口航道、航標(biāo)管理體制，認(rèn)真貫徹落實《港口管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，采取切實有效的措施，保持港口航標(biāo)始終處于正常工作狀態(tài)，保證航道測繪(每年兩次)和航道日常維護(hù)工作的正常開展，確保港口通航環(huán)境處于良好狀態(tài)，確保船舶進(jìn)出港安全。