案例四、

　　鋼水外泄爆炸事故

　　一、事故經過

　　某年某月某日0：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間l號轉爐出第一爐鋼。該車間清渣班長(兼指吊工)陳某到鋼準備包房把l號鋼包車開到吹氬處吹氬。0：30，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤(雙鉤)掛包準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(正確位置應站在距鋼包5 m處)指揮掛包：陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由l號爐向4號車方向行駛約8 m后，陳某發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲后也發現天車西側鉤沒掛好，便與陳某一同追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業場地1號包坑作業的滑板工施某等人及在3號包坑(每坑相距5 m)作業的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”。當天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包(鋼包自重30 t，鋼水40t)嚴重傾斜掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水(鋼水溫度l 640℃)灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲，側頭一看鋼包墜落.鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當即死亡，1人被送往醫院，經搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市里有關部門領導接到事故通知后立即趕到現場，組織搶救人員，恢復生產。

　　這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

　　二、事故原因分析

　　1.直接原因

　　(1)3號天車起吊鋼包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸，而沒有到西側檢查確定西側掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車慣性力使西側掛鉤從耳軸上脫落。鋼包掙彎東側耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

　　(2)天車工劉某違規操作，發現指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知，起吊時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，導致中途急剎車慣性力作用下，鋼包西側掛鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

　　2.間接原因

　　(1)生產確認制、責任制和安全操作規程實施不到位�！稛掍摴煞莨敬_認制》第一條第三款規定，“要保證做到確認、確實，確認安全無誤再進行作業”。《指吊工安全操作規程》規定，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”。陳某在沒有確認兩側吊鉤掛靠是否到位就明示起吊;天車工在明知陳某在一側指揮，沒有確認兩側吊鉤是否掛靠就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發生。

　　該廠廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規章制度形同虛設，落不到實處，有關安全管理人員檢查督促不到位。

　　(2)立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不力。該廠煉鋼產量現已超出原設計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產場地仍不能滿足生產需要。由于生產工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業與天車空中行駛形成交叉作業，成為安全生產的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少相應的安全措施，沒有采取專人監護和統一指揮的作業方式，只是按吊物下不許有人作業的規定，要求地面作業人員來車時躲閃。但在實際作業中，作業工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業時根本就不躲閃。

　　(3)生產車間噪聲較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，工人很難聽到，在發生事故時躲閃不及。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業。

　　(4)作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無法躲閃，出現傷亡事故是必然的。

　　三、事故責任劃分及處理

　　(1)煉鋼車間清渣班長(兼指吊工)陳某，在沒有去鋼包另一側檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”和“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關規定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，應對事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

　　(2)運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規程》及《天車工確認制》的有關規定。由于其違章作業致使該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，對該事故負有直接責任，建議司法機關追究刑事責任。

　　(3)煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動，對工段職工進行安全教育和培訓，向職工提出安全生產要求等。該工段班長，日常作業中對指吊金屬液體作業的危險性認識不足，違規指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予行政撤職處分。

　　(4)運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產工作。從天車工違章作業釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對該起事故應負重要責任，給予行政記大過處分。

　　(5)運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作，負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓，向職工提出安全生產要求。根據安全職責的要求和規定，工段長應對該事故負重要責任，給予行政記大過處分。

　　(6)精煉車間滑板工段段長，事故發生時雖然已調離本崗位，但在崗期間對本工段職工作業現場的作業環境的危險性認識不足，沒有采取積極有效的防范措施，對該起事故負有重要責任，給予行政記過處分。

　　(7)煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產責任制的落實情況檢查督促不力，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

　　(8)煉鋼車間主任，對煉鋼車間的安全生產負第一位責任，對該起事故負有直接領導責任，給予行政記過處分。

　　(9)運檢車間副主任，負責運檢車間的安全生產工作，在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應負主要責任，給予行政記大過處分。

　　(10)運檢車間主任，對車間的安全生產負第一位責任，對本事故應負直接領導責任，給予行政記過處分。

　　(11)精煉車間主任，是精煉車間的安全生產第一負責人，其車間滑板工人在作業時受到非他們本人違章作業導致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負有一定的領導責任，給予行政警告處分。

　　(12)股份公司安全部長，負責公司的安全生產監督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監督管理尚不力，未對交叉作業中存在的重大隱患采取有力措施，對事故負有一定的責任，給予行政警告處分。

　　(13)股份公司副經理，主管公司的安全生產工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規程的違章作業行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產確認制度沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業中存在的隱患和可能出現的危險沒有制訂切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經理應對該事故負主要領導責任，給予行政記大過處分。

　　(14)股份公司經理，是煉鋼公司安全生-產第一責任者，負責貫徹各級安全生產責任制，負責組織建立健全安全生產規章制度、落實實現安全工作目標的措施和方案等具體安全生產職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應對事故負領導責任，給予行政記大過處分。

　　(15)集團安全處副處長，負責集團安全生產管理工作，雖在安全生產日常監督檢查中做了一定的工作，但監督管理不到位，給予行政警告處分。

　　(16)集團副總經理，作為集團公司的主要安全技術的主管，應對煉鋼公司發生的重大傷亡事故負一定領導責任，給予行政警告處分。

　　煉鋼股份公司發生的這起重大責任事故，給國家財產和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負面影響。為了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，實現全市安全生產，責令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結果通報全市。另外根據省《勞動保護監察暫行規定》、《職工因工傷亡事故處理條理》等法規的有關規定，對煉鋼股份公司給予經濟處罰3萬元人民幣。