第三節　營養性缺鐵性貧血

　　營養性缺鐵性貧血6個月至2歲的嬰幼兒最多見

　　營養性缺鐵性貧血是由于體內鐵缺乏導致血紅蛋白合成減少所致。

　　臨床上以小細胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點。

　　缺鐵性貧血是小兒最常見的一種貧血，以嬰幼兒發病率最高。

　　[鐵的代謝-了解]

　　鐵的代謝

　　鐵的吸收和運轉 食物中的鐵主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段被吸收。

　　維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸等還原物質等使Fe3+變成Fe2+，有利于鐵的吸收;

　　磷酸、草酸等可與鐵形成不溶性鐵酸鹽，難于吸收;

　　植物纖維、茶、咖啡、蛋、牛奶、抗酸藥物等可抑制鐵的吸收。

　　[病因]

　　1.先天儲鐵不足

　　胎兒從母體獲得的鐵以妊娠最后三個月最多，故早產、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵等均可使胎兒儲鐵減少。

　　2.鐵攝入量不足：這是缺鐵性貧血的主要原因。

　　3.生長發育因素：嬰兒期生長發育較快。

　　4.鐵的吸收障礙：食物搭配不合理可影響鐵的吸收。

　　5.鐵的丟失過多：正常嬰兒每天排泄鐵量相對比成人多。

　　[臨床表現]

　　以6個月至2歲最多見。

　　1.一般表現：皮膚黏膜逐漸蒼白，以唇、口腔及甲床較明顯。

　　2.髓外造血表現：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大。

　　3.非造血系統癥狀

　　1)消化系統癥狀：食欲減退，少數有異食癖(如嗜食泥土、墻皮、煤渣等-組織缺鐵的神經表現)。

　　2)神經系統癥狀：表現為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力、智力多數低同齡兒。

　　3)心血管系統癥狀：明顯貧血時心率增快。

　　4)其他：因細胞免疫功能降低，常合并感染。可因而出現反甲。

　　蒼白、反甲、異食癖

　　[治療]

　　主要原則為去除病因和補充鐵劑。

　　1.一般治療

　　2.去除病因

　　3.鐵劑治療

　　鐵劑治療

　　(1)口服鐵劑：臨床均選用二價鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等;以兩餐之間口服為宜，同時服用維生素C，可增加鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。

　　(2)鐵劑治療后反應：網織紅細胞(判斷是否有效最初的指征)，血紅蛋白恢復正常后再繼續服用鐵劑8周，以增加鐵儲存。停藥。

　　[護理措施]

　　1.合理安排飲食，正確應用鐵劑具體措施：

　　①做好喂養指導，提倡母乳喂養，及時添加肝、瘦肉、魚等含鐵豐富且吸收率高的輔食;

　　②嬰幼兒食品應加入適量鐵劑進行強化;

　　③早產兒、低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預防。

　　預防營養性缺鐵性貧血和巨幼細胞貧血的物質是

　　A.牛乳

　　B.肝臟

　　C.豆類

　　D.水果

　　E.綠葉蔬菜

　　【正確答案】B

　　【答案解析】肝、瘦肉、魚等含鐵豐富。

　　2.按醫囑應用鐵劑，注意事項：

　　①應從小劑量開始，逐漸增加至全量，并在兩餐之間服用，減少對胃的刺激;

　　②可與稀鹽酸和(或)維生素C(如各種果汁)、果糖等同服促進鐵吸收;

　　③忌與影響鐵吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、鈣片、植酸鹽等同服;

　　④服用鐵劑時可用吸管服藥或服藥后漱口以防牙齒被染黑。

　　治療缺鐵性貧血，服用鐵劑的最好時間是

　　A.與維生素C同服，餐前服用

　　B.與維生素C同服，餐后服用

　　C.與維生素C同服，兩餐間服用

　　D.與牛乳同服，兩餐間服用

　　E.與鈣片同服，餐前服用

　　【正確答案】C

　　【答案解析】忌與影響鐵吸收的食品如茶、咖啡、牛乳、鈣片、植酸鹽等同服。

　　⑤肌內注射鐵劑時，應深部肌內注射，抽藥和給藥必須使用不同的針頭，以防鐵劑滲入皮下組織，造成注射部位的疼痛及皮膚著色或局部炎癥，每次應更換注射部位，以利吸收、減輕疼痛、避免形成硬結或局部組織壞死;

　　⑥首次注射右旋糖酐鐵后應觀察1小時，警惕過敏現象的發生;

　　⑦療效判斷：用藥2～3日后，網織紅細胞開始上升，5～7日達高峰，1～2周后血紅蛋白逐漸上升，說明治療有效。

　　3.適當安排休息和活動

　　4.預防感染：居室應陽光充足、空氣新鮮，溫、濕度要適宜，根據氣溫變化及時增減衣服，盡量不到人群集中的公共場所。

　　5.防止心力衰竭：密切觀察病情，注意心率、呼吸、面色、尿量等變化。若出現心悸、氣促、肝臟增大等心力衰竭的癥狀和體征，應及時通知醫生，并按心力衰竭患兒進行護理，如臥床休息，取半臥位，酌情吸氧等。

　　6.健康指導

　　嬰兒應提倡母乳喂養，并及時添加含鐵豐富的輔食(早產兒從2個月開始，足月兒從4個月開始)，如菜湯、水果汁、蛋黃、魚泥、肝泥、肉末等。

　　必考點總結：

　　①病因-攝入不足。

　　②臨床表現-蒼白、反甲、異食癖。

　　③輔助檢查-首選血清鐵指標，及骨髓可染鐵，中央淡染區。

　　④治療原則-硫酸亞鐵+維生素C兩餐之間。

　　(1～4題共用題干)

　　男孩，1歲。面色蒼白2個月。生后母乳喂養至今，未規律添加輔食，平日易感冒，查體：發育營養稍差，皮膚黏膜蒼白，無黃疸，淺表淋巴結不大，心前區可聞及2級收縮期雜音，肝、脾無腫大，血常規：Hb85g/L，RBC3.5×109/L，MCV68fl，MCH24pg，MCHC0.28，WBC、Plt正常。

　　1.該患兒最可能的護理疾病是

　　A.營養性巨幼細胞性貧血

　　B.再生障礙性貧血

　　C.溶血性貧血

　　D.缺鐵性貧血

　　E.感染性貧血

　　【正確答案】D

　　【答案解析】Hb85g/L，MCV68fl。

　　2.為進一步確診，首選的檢查是

　　A.抗堿血紅蛋白測定

　　B.血紅蛋白電泳

　　C.鐵代謝指標測定

　　D.葉酸、維生素B12測定

　　E.骨髓檢查

　　【正確答案】E

　　【答案解析】確診選骨髓。

　　3.首選的治療是

　　A.紅細胞輸注

　　B.維生素B12

　　C.維生素C

　　D.琥珀酸亞鐵

　　E.葉酸

　　【正確答案】D

　　【答案解析】臨床均選用二價鐵鹽制劑。

　　4.缺鐵性貧血患者應用鐵劑治療有效的最早期指標是

　　A.血清鐵上升

　　B.血清鐵蛋白上升

　　C.紅細胞總數上升

　　D.血紅蛋白上升

　　E.網織紅細胞上升

　　【正確答案】E

　　【答案解析】網織紅細胞(判斷是否有效最初的指征)。

　　10個月女嬰，單純母乳喂養，面色漸蒼白2個月，煩躁，食欲不佳，不愿活動，肝肋下2cm，脾肋下可觸及邊緣，Hb70g/L，RBC3.6×1012/L，MCV70fl，MCH23pg，MCHC0.29。最可能的護理診斷是

　　A.營養性巨幼細胞性貧血

　　B.營養性缺鐵性貧血

　　C.再生障礙性貧血

　　D.地中海性貧血

　　E.鐵粒幼紅細胞性貧血

　　【正確答案】B

　　【答案解析】Hb70g/L ，MCV70fl。

第四節　營養性巨幼細胞性貧血

　　營養性巨幼細胞貧血

　　營養性巨幼細胞貧血是由于維生素B12或(和)葉酸缺乏所致的一種大細胞性貧血。

　　主要臨床特點是貧血、神經精神癥狀、紅細胞的胞體變大(Hb并沒有相應增多)、骨髓中出現巨幼細胞、用維生素B12或(和)葉酸治療有效。

　　多見于2歲以下嬰幼兒。

　　紅細胞成熟的過程

　　1.細胞由大小

　　2.細胞從有核無核

　　3.細胞從無Hb有Hb

　　[病因]

　　(一)維生素B12缺乏：

　　1.攝入量不足

　　乳類中維生素B12較少，尤其是母親長期素食或患有維生素吸收障礙疾病者，若未及時添加輔食可致攝入不足;偏食或僅進食植物性食物也可出現維生素B12不足。

　　2.吸收和運輸障礙

　　3.需要量增加：嬰兒生長發育較快。

　　(二)葉酸缺乏：

　　1.攝入量不足-羊乳

　　羊乳中含量很少，牛乳類制品在加工過程中葉酸也被破壞，故嬰幼兒如未及時添加輔食均可引起缺乏。

　　2.藥物作用：長期應用廣譜抗生素可使正常結腸內部分含葉酸的細菌被清除而減少葉酸的供應。

　　3.吸收不良：慢性腹瀉、小腸病變、小腸切除等可致葉酸腸吸障礙。

　　4.需要增加：早產兒、慢性溶血等對葉酸的需要增加。

　　[臨床表現] 黃

　　2歲以下嬰幼兒多見，起病緩慢。

　　1.一般表現

　　多呈虛胖或顏面輕度浮腫，毛發纖細稀疏、黃色，嚴重者皮膚有出血點或瘀斑。

　　2.貧血表現

　　皮膚常呈現蠟黃色，瞼結膜、口唇、指甲等處蒼白，偶有輕度黃疸;疲乏無力，常伴有肝、脾腫大。

　　3.精神神經癥狀

　　可出現煩躁不安、易怒等癥狀。維生素B12缺乏者表現為表情呆滯、目光發直、對周圍反應遲鈍，嗜睡。

　　重癥病例可出現不規則性震顫(手足)，感覺異常、共濟失調、踝陣攣和Babinski征陽性等。

　　葉酸缺乏不發生神經系統癥狀，但可導致神經精神異常。

　　4.消化系統癥狀

　　常出現較早，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉和舌炎等。

　　[實驗室檢查]

　　1.外周血象呈大細胞性貧血，MCV>94fl，MCH>32pg。

　　多為全血細胞減少。

　　☆血涂片紅細胞大小不等，較正常為大，中央淡染區不明顯。

　　血涂片可見中性粒細胞呈分葉過多現象-早期診斷重要指標。

　　2.骨髓象

　　增生明顯活躍，以紅細胞系增生為主，粒、紅系統均出現巨幼變，表現為胞體變大、中性粒細胞的胞漿空泡形成，核分葉過多。巨核細胞的核有過度分葉現象。

　　巨幼細胞性貧血骨髓象：圖示幼稚紅細胞巨幼變，胞體大、核染色質粗而松，成熟紅細胞較大，嗜多色性。

　　3.血清維生素B12和葉酸測定(確診依據)

　　血清維生素B12正常值為200～800ng/L，<100ng/L為缺乏。

　　血清葉酸水平正常值為5～6μg/L，<3μg/L為缺乏。

　　[治療]

　　1.一般治療

　　注意營養，及時添加輔食;加強護理。震顫明顯而不能進食者可用鼻飼數天。

　　2.去除病因

　　對引起維生素B12和葉酸缺乏的原因應予去除。

　　3.維生素B12和葉酸治療

　　有精神神經癥狀者，應以維生素B12治療為主;一般精神癥狀2～4天后好轉;網織紅細胞2～4天開始增加(治療有效的指征)，6～7天達高峰，2周后降至正常;精神神經癥狀恢復較慢。

　　葉酸口服劑量為5mg，每日3次，連續數周至臨床癥狀好轉、血象恢復正常為止-治療的停藥指針。

　　有精神癥狀的一定先補B12后補葉酸，因葉酸可以加重精神癥狀。

　　[護理措施]

　　1.給予維生素B12和(或)葉酸

　　(1)添加富含維生素B12和葉酸的輔食，如動物肝、腎、肉類、蛋類及綠色蔬菜、酵母、谷類等;改善飲食結構，培養良好的飲食習慣，糾正偏食;

　　(2)按醫囑使用維生素B12和葉酸，同時口服維生素C，恢復期加服鐵劑。單純維生素B12缺乏時，不宜加用葉酸，以免加重神經系統癥狀。

　　2.適當安排休息和活動:一般不需臥床。

　　3.防止患兒受傷:出現震顫者，可在上下牙間墊纏有紗布的壓舌板或牙墊，防止咬傷舌頭;煩躁、震顫嚴重甚至抽搐者可酌情按醫囑給予鎮靜劑。

　　4.健康指導

　　(1)向家長進行營養、喂養和護理知識的宣傳和指導。

　　(2)積極治療影響維生素B12和(或)葉酸吸收、代謝障礙疾病。

　　(3)對智力和運動發育落后甚至出現倒退現象的患兒，多給予觸摸、愛撫，耐心教育，同時進行相應的感覺統合訓練，促進智能和體能的發育。

　　必考點總結：

　　①病因-攝入不足 長期喝羊奶。

　　②臨床表現-指甲蒼白，毛發稀疏、蠟黃、精神癥狀突出。

　　③輔助檢查-首選外周血、B12及葉酸測定。中性粒細胞。

　　④治療原則-補B12及葉酸測定。

　　1歲患兒，母乳喂養，未加輔食，約2個月前發現患兒活動少，不哭、不笑，面色蠟黃，表情呆滯，手及下肢顫抖。檢查發現肝、脾增大，血紅細胞1×1012，血紅蛋白50g/L。

　　1.該患兒可能為

　　A.輕度貧血 B.中度貧血

　　C.重度貧血 D.極重度貧血

　　E.溶血性貧血

　　【正確答案】C

　　【答案解析】血紅蛋白60～30g/L為重度貧血。

　　2.對該患兒下列處理哪項是錯誤的

　　A.主要用鐵劑

　　B.主要用維生素B12治療

　　C.預防交互感染

　　D.必要時可少量輸血

　　E.可同時服維生素

　　【正確答案】A

　　【答案解析】缺鐵性貧血用鐵劑治療。

　　(1～3題共用題干)

　　1歲男嬰，因面色蒼黃、毛發稀枯3個月，血常規示Hb89g/L，中性粒細胞變大并有分葉過多，骨髓象示：幼紅細胞巨幼變。

　　1.為了明確護理診斷，首先應選擇的檢查是

　　A.血清維生素B6測定　 B.血清維生素B12測定

　　C.血清乙酸測定　　　 D.血清鐵蛋白測定

　　E.血清鐵測定

　　【正確答案】B

　　【答案解析】維生素B12<100ng/L。

　　2.確定此病最靈敏的指標是

　　A.血涂片，中性粒細胞多分葉現象

　　B.血清鐵蛋白測定

　　C.骨穿及骨髓象分析

　　D.MCV、MCH、MCHC

　　E.血清維生素B12測定

　　【正確答案】E

　　【答案解析】維生素B12<100ng/L。

　　3.引起此病的主要病因是

　　A.長期腹瀉

　　B.生長發育過快

　　C.先天貯備不足

　　D.攝入量不足

　　E.患有慢性失血性疾病

　　【正確答案】D

　　【答案解析】攝入量不足、羊奶。

初級護師萬題庫下載丨微信搜"萬題庫衛生資格考試"

　　相關推薦：

　　2019年初級護師考試內科護理學精選試題匯總

　　【免費領取】2019年初級護師考試海量備考資料

　　2019年初級護師考試現場確認時間|地點|材料匯總

　　各地2019年護師考試費用匯總